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CLINICA DE LOS AVATARES DEL CUERPO. Apuntes sobre el pánico.
"En vano quiero distraerme del cuerpo y del desvelo de un espejo incesante que lo prodiga y lo acecha". Jorge Luis Borges. Insomnio. El otro, el mismo.
Borges nos ofrece en estos versos, con la aguda mirada a la que nos tiene acostumbrados, su testimonio sobre el malestar al cual ningún hombre escapa por la realidad indigerible de habitar un cuerpo.
Cuerpo, territorio de anclajes pulsionales, enlazado a la animalidad que irrumpe en ocasiones con su grito áfono cuando fracasan los recursos simbólicos e imaginarios que lo soportan triplemente anudado.
Cuerpo real, simbólico, imaginario, enlazado según la estructura borromea que Lacán teorizó para la neurosis. Este enlace naufraga en ocasiones en una situación clínica dramática para el sujeto en la que quisiera detenerme hoy: el pánico.
Cuadro clínico que al menos en mi experiencia ha cobrado una magnitud enigmática por su frecuencia en la consulta actual. Esta idea de actualidad no supone lo que habitualmente escuchamos sobre que hay patologías actuales.
Me refiero a la actualidad de ciertos colapsos subjetivos donde la consulta se inicia por un impacto en el cuerpo.
Voy a desplegar algunas ideas intentando sostener una clínica diferencial entre lo que Freud denominó ataque de angustia en el curso de la neurosis de angustia y lo que se nombra hoy en día ataque de pánico.
En 1895 Freud escribe un texto llamado "Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia".
Ya había establecido un primer clivaje entre las psiconeurosis (histeria y neurosis obsesiva) y por otro lado las neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia).
Desde los primeros manuscritos es evidente la preocupación de Freud por no reducir la angustia a su mecanismo histérico. O sea angustia subsidiaria de la represión. Este hubiese sido el camino más sencillo pero agudamente aclara que hay angustia sin reproducción de un estado anterior y ese es el sentido fuerte de la conceptualización de neurosis actual.
Desplegando una semiología muy fina Freud recorta del cuadro de las neurosis actuales una modalidad de presentación que considera tiene su especificidad: la que nombra neurosis de angustia: complejo de síntomas que se agrupan en derredor de un síntoma principal: la angustia.
Y que puede irrumpir en la conciencia sin ser evocado por el decurso de las representaciones provocando entonces lo que define como "ataque de angustia".
Este ataque de angustia en sus múltiples variantes y combinaciones es una devastadora tormenta somática: alteraciones de la actividad cardiaca, trastornos respiratorios, sudoración, temblores, hambre insaciable, náuseas, vómitos, diarreas, mareos, vértigo, parestesias, urgencia miccional, terrores nocturnos y alucinaciones.
Como vemos Freud presenta el ataque de angustia como un espectacular acontecimiento en el cuerpo. Y señala esta irrupción sin ninguna representación asociada: "la angustia no proviene de una representación reprimida, sino que al análisis se revela no susceptible de ulterior reducción".
Establece ya aquí una primera diferenciación: "la psique cae en el afecto de la angustia cuando no puede tramitar un peligro que se avecina desde afuera, cae en la neurosis de angustia cuando es incapaz de reequilibrar la excitación sexual endógena". Libido insatisfecha trasmudada en descarga corporal.
En 1925, treinta años más tarde en "Inhibición, síntoma y angustia", la angustia endógenamente generada se denominará angustia neurótica y es la expresión de un peligro pulsional diferenciándola de la angustia realista ante un peligro exterior real.
Abordará finalmente la angustia en 1932 en la 32 conferencia "Angustia y vida pulsional", y recién allí abandona su idea de la transmutación de libido en angustia y elabora otro posible mecanismo de origen para la neurosis de angustia como expresión directa de un factor traumático: el encuentro del yo con una excitación libidinal hipertrófica.
¿El ataque de angustia freudiano subsume totalmente al cuadro que la psiquiatría moderna ha clasificado como ataque de pánico?
En la minuciosa enumeración de síntomas que conforman el síndrome que Freud llamó neurosis de angustia me llama la atención que no figura un fenómeno que aparece frecuentemente en el ataque de pánico: me refiero a la despersonalización.
Escuchemos el relato de R, una joven a la que atiendo hace ya algunos años: lo más desesperante de sus crisis es la sensación de muerte debida a los síntomas cardíacos, seguida de la "sensación de extrañamiento", la idea que la invade una locura inminente, la pérdida de las coordenadas temporo-espaciales que la sujetan al mundo.
La crisis implica un malestar extremo al que se agrega la sensación de ver la escena desde afuera.
La percepción de pérdida de límites, la sensación de desborde y locura la arrasan luego de la descarga de los síntomas corporales. El abatimiento físico y la depresión duran varios días.
Lacán dedica su seminario del año 62/63 a desplegar sus ideas sobre la angustia y se detiene en la clase del 23 de enero precisamente en un fenómeno que considera relevante. "Aquí hay algo que prueba que, en efecto, si es posible definir la angustia como señal, fenómeno de borde en el Yo, cuando el Yo está constituido, esto no es seguramente exhaustivo". "Uno de los fenómenos más conocidos por acompañar a la angustia, son los fenómenos más contrarios a la estructura del Yo como tal, los fenómenos de despersonalización."
La despersonalización comienza con el no-reconocimiento de la imagen especular, antesala de la vacilación despersonalizante. Allí Lacan va a situar la relación dual pura en el punto donde el sujeto está demasiado cautivo de la imagen especular desposeyendo al sujeto de la relación con el gran Otro.
La especularización es extraña, fuera de simetría, fuera de espacio.
Lacán esta conceptualizando por un lado la angustia como señal en el borde imaginario del Yo y por otro lado un síntoma que a veces se asocia a la angustia dando cuenta precisamente del fracaso de la instancia imaginaria: la despersonalización.
La angustia como señal en el borde imaginario del yo está enmarcada, la despersonalización es la pérdida de ese marco de referencia.
Lo que me interesa resaltar es que el pánico no se limita a los síntomas somáticos del cuerpo real que irrumpe, lo que Freud llamó angustia tóxica.
El sujeto pierde dramáticamente el dominio de su ser.
Hay un colapso imaginario, una pulverización de la escena. El fracaso fantasmático sumerge al sujeto en la despersonalización.
Volvamos a R: El primer episodio de pánico la sorprende cuando internan a su abuela materna en terapia intensiva, a causa de una enfermedad luego de la cual ya no volvió a ser la misma.
Esta súbita ausencia del pequeño otro marca el inicio de los desvelos que el cuerpo le impuso a la joven.
En ese momento consulta en un servicio de emergencias, luego la derivan a un cardiólogo que sugiere mi intervención.
Todo un primer tramo del análisis fue dedicado a consolidar un espacio de soporte real apostando a tejer alguna trama discursiva. Con estos pacientes donde la consulta atañe a la emergencia arrasadora del cuerpo, es la apuesta del analista que supone un sujeto allí donde lo que impera es la tormenta corporal, lo que sostiene los inicios de la cura.
En un segundo tramo del análisis comenzaron a hilarse algunas coordenadas orientadoras de lectura de las crisis que se produjeron en el curso mismo del tratamiento.
El primer episodio ocurre en una oportunidad en que el padre desaparece por varios meses sin que nadie sepa donde poder ubicarlo.
El padre se fue a vivir al exterior.
En otra circunstancia se entera que en el país donde vive ha formado otro matrimonio sin revelárselo a nadie.
Una tercera crisis se desencadena cuando el padre regresa al país coincidiendo su retorno con la fecha del cumpleaños de R. Olvidó el aniversario y no la llamó para saludarla.
El pánico y la sensación de muerte inminente y locura se presentan cuando espera encontrar un padre que en su función se desvanece.
El trucho, el larva, el infeliz, una cagada, son decires degradantes de su madre para nombrar al marido del que se separó hace diez años.
Un loco, un colgado, un linyera, un vagabundo, son los ropajes con que retorna en sus sueños angustiosos la figura parental.
Un sueño: va caminando con papá de la mano pero no sabe si el padre la lleva a ella o ella lleva al padre. "Desde los trece años que lo sostengo, desde ese momento me pidió plata. Trabajaba para él y debía además pasarle dinero".
Si el padre se fue del país con un bolsito a alojarse en lo de una mina, R, se descubre siendo la mina que banca hombres tan colgados como el padre.
Sus recuerdos de escenas infantiles son de desamparo y soledad, un caos familiar donde estaba siempre presente la incertidumbre por el día a día.
R. es la hermana mayor y su desamparo infantil retorna en el sentimiento de profunda congoja que expresa por la situación de sus hermanos menores.
Tiene un hermano adicto que trafica y de su hermana menor lo que la aterra es que no puede entender que duerma a los veinte años en la cama con la madre.
La angustia desbordante por el destino de su hermana revela la posición en que se descubrirá a sí misma cuando logra situar que cuando regresa a la casa materna los fines de semana la hermana le cede el lugar en el lecho junto a mamá. Descubrirse en la cama con la madre la dejó perpleja.
La madre les dice que es una osa y quiere estar con los ositos en la osera.
He podido situar en varios pacientes, que las crisis de pánico se desencadenaban ante la muerte o desfallecimiento de algún pequeño otro relevante en la vida del sujeto. Un abuelo por ejemplo como en este caso.
Pero está pérdida, me parece no atañe a las dificultades en que a veces el duelo se detiene. Ante la pérdida la estructura soporta una crisis incalculable.
La ausencia de estos pequeños otros privilegiados deja al sujeto a la deriva.
Por lo tanto me pregunto ¿Qué soporte brindaban enlazando la estructura? ¿Por qué al perder ese soporte irrumpe un goce monstruoso que desenlaza lo imaginario?
Perdido ese punto de anclaje que el pequeño otro brindaba, la estructura colapsa en sus puntos de mayor dificultad.
Un padre bastardeado por la madre no penetra en la vida de una mujer resguardando al hijo del costado de goce fálico de "La madre".
Un padre que desapareció siempre, desvanecido en su función de hombre deseante causado por su mujer, deja al sujeto en la osera de donde el Otro primordial no le permite salir.
Por eso me interesó la última idea de Freud sobre el mecanismo de la neurosis de angustia: "el encuentro del Yo con una excitación libidinal hipertrófica" que funciona como trauma.
Quien saca a R de la osera con mamá es esta abuela materna quien la aloja en su casa cuando los padres se separan.
Pero como vemos es una reparación precaria que caduca con la ausencia del pequeño otro.
No pretendo con estas reflexiones instalar una nueva nosografía ni adherir a las nosografías psiquiátricas vigentes.
La disquisición diagnóstica se me impone por dos cuestiones: por un lado apunta a una reflexión sobre el dispositivo analítico.
El abordaje de estos pacientes requiere en los primeros tramos de la cura de la posibilidad de contar con un dispositivo de soporte real donde el sujeto pueda sostenerse en este momento donde pierde toda sustentación en el mundo.
Hasta que se consoliden, cuando ello ocurre, los vínculos transferenciales, el dispositivo requiere de un lugar de soporte real para el sujeto. Soporte a inventar cada vez para cada uno.
Hasta que el analista pueda ocupar cierto lugar de anclaje como otro privilegiado y se geste cierta confianza en el significante, el sujeto deambulará por los únicos lugares donde se puede alojar su sufrimiento corporal: las salas de emergencia.
Un sujeto en estado de despersonalización requiere de un andamiaje donde sostenerse hasta rearmar las coordenadas que lo sujetan al mundo.
El análisis de R avanzó desde un tiempo de pánico imposible de cernir, a un segundo momento donde se recorre la trama en la cual se descubre en su relación al Otro lo cual es posible por el camino de la angustia. En un tercer momento de ordenamiento discursivo se gesta una pregunta por su posición frente a los hombres: la serie de enlaces en que los sostiene como la mina que aloja al padre.
El segundo punto por el que me interesa detenerme en el fenómeno de la despersonalización como expresión del fracaso imaginario, es la pregunta por su mecanismo de desenlace. A partir de aquí solo puedo por el momento gestar preguntas:
¿Cuál es la particularidad de la falla de la estructura que podríamos situar en el momento de la crisis de pánico? ¿Por qué retorna el soma impactando el cuerpo?
Un cuerpo es el anudamiento de tres cuerpos. Ante el fracaso simbólico, lo real se inmixiona mortíferamente en lo imaginario provocando su estallido.
Si la inmixión de lo real en lo imaginario provoca su estallido, su expresión clínica, la despersonalización.
¿Qué reparaba la falla de la estructura hasta el momento de la crisis?
Diana Rodríguez. Trabajo presentado en las Jornadas de la Escuela Freudiana de Buenos Aires, "Cuerpo, síntoma, goces", Buenos Aires, Octubre de 2006
