Recibí con sumo agrado la invitación para participar en este Congreso, pero, cuando me dijeron el título que habían pensado para mi conferencia, confieso que, en los primeros instantes, me asaltó el desconcierto; muy fugazmente pensé algo así como: "¿Que quién es el paciente en Estimulación Temprana? ¡La respuesta es demasiado sencilla...!, ¡si se puede responder con dos palabras! ¡El paciente es el bebé! ...Y después de decir eso, ¿qué más voy a poder decir en toda una hora de conferencia?".
Seguramente atiné a hacer alguna pregunta, porque quien me estaba invitando me dijo que lo que les interesaba era que se hablase de quienes son los que participan en el tratamiento: si sólo el bebé, o si la madre, el padre, los hermanos, la familia.
Planteadas las cosas así, seguro que ya no se trataba tan sólo de responder con dos palabras; se convertía en necesario, como mínimo, resolver una paradoja: ¿por qué, si pensamos que nuestro paciente es el bebé, consideramos necesario trabajar con los padres?
Las palabras se comenzaron a agolpar de tal manera, que el problema ya no era encontrarlas, sino más bien cómo ordenarlas, de forma de llegar a decir, en tan escaso tiempo, lo principal que al respecto estaba en juego.
Ubicar quién es el paciente en Estimulación Temprana en realidad implica definir los límites y la especificidad de tan discutida disciplina.
Por empezar, dejemos en el núcleo de nuestra respuesta las dos palabras iniciales: "el bebé", pero agreguemos que un tratamiento de Estimulación Temprana no es para cualquier bebé, sino sólo para aquellos que presentan problemas en su desarrollo.
Tal vez esto resulte demasiado obvio, pero el boom de la Estimulación Temprana, su expansión indiscriminada y mal entendida, ha hecho que, cada tanto, uno se encuentre con ofertas tales como: "Estimulación Temprana para que su bebé (normal) resulte más inteligente", o "Jardín de infantes El pirulito, con estimulación temprana incluida".
Una cuestión del mismo orden, pero más delicada, es cuando se considera que la Estimulación Temprana es una disciplina dedicada a la prevención, y que en consecuen-cia es necesario aplicarla masivamente a los bebés de riesgo... social, es decir, a aquellos que se considera en riesgo porque sus padres carecen de recursos económicos, perteneciendo a una población supuesta o efectivamente marginal.
Nos parece, sí, que en estos casos al Estado le corresponde implementar los recursos necesarios para que los padres puedan proveer a sus hijos del alimento, abrigo, juguetes y atención médica que necesiten, pero la Estimulación Temprana es otra cosa, y cuando se pretende colocarla en el lugar que le corresponde a la asistencia social, a la puericultura y/o a la pediatría, se tergiversa su sentido y su función, generando efectos iatrogénicos.
Por más que la colocación de un by-pass se ha demostrado un recurso eficaz para salvar vidas en determinadas situaciones, no se le propone a todo el mundo que lo haga por si las moscas, con el fin de prevenirse del riesgo de contraer determinada afección cardíaca. Y está claro por qué: dejando de lado el costo, el riesgo de la operación es tal que sólo tiene sentido recurrir a ella cuando no queda otro remedio.
Ocurre lo mismo con la propuesta de un tratamiento de Estimulación Temprana, disciplina clínica que se introduce en el corazón de la relación madre-hijo. Por eso, y aunque en cierto sentido —un tanto forzado— podamos decir que la Estimulación Temprana tiene efectos preventivos, consideramos que sólo tiene sentido indicarla en los casos en los que ya hay un problema instalado en el cuerpo del bebé, un problema presente que compromete su futuro desarrollo.
La causa, la etiología del problema, tanto puede ser de orden orgánico como psicológico, pero necesariamente deberá expresarse en el cuerpecito del bebé y/o en sus conductas. No es el nivel económico o cultural de los padres la señal que nos indica quién corresponde que sea (o que no sea) paciente de Estimulación Temprana.
Pues bien, tenemos al pequeñito con problemas, ¿por qué, si decimos que él es nuestro paciente, invitamos a pasar también a los padres y se nos hace imprescindible que, como mínimo uno de ellos esté presente en cada una de las sesiones?
Permítanme que, en tanto psicoanalista, lo fundamente partiendo de algo que seguramente ustedes ya conocen. Aunque no sepan mucho de psicoanálisis —e incluso aunque prefieran no saber nada de él— habrán escuchado que, desde Freud en adelante el ser humano es un sujeto escindido, es decir, dividido —que es lo que se escribe.
Dividido entre lo que de sí mismo conoce o puede llegar a conocer, por un lado, y, por otro, su saber inconsciente, inaccesible a la conciencia, pero que sin embargo determina sus actos y su destino.
Lacan recurre a una frase de uno de los poetas precursores del surrealismo, el cual escribió: "Yo soy otro", y "el Otro" pasó a ser uno de los nombres del inconsciente. Sujeto dividido, entonces, entre Yo y Otro —de este Otro se trata cuando lo encuentran escrito con mayúscula.
¿Qué es el inconsciente? Lo podemos pensar como el lugar, la instancia psíquica, donde está escrita nuestra historia, especialmente aquellos trozos de nuestra historia que no podemos recordar concientemente porque quedaron reprimidos. Ustedes ya conocen, seguramente, toda la historia del complejo de Edipo: queda prohibido acostarse con la mamá, queda prohibido asesinar al papá. Tan radicalmente prohibido que mejor no volver a acordarse nunca más que alguna vez se tuvo la intención.
Los bebés sin duda son seres humanos, pero ¿son sujetos escindidos? No, no lo son todavía. Y no lo son por una razón muy sencilla: si el inconsciente es el lugar donde se va escribiendo la propia historia, ellos todavía no saben escribir, son escritos, son un simple papel donde el Otro va poniendo sus marcas.
Los padres, claro, no se dedican a escribir con birome sobre el cuerpo de su hijo, pero son quienes posibilitan que vayan aconteciendo cada una de las múltiples experiencias por las que va transcurriendo la vida de todo bebé. Las marcas de las que hablamos son el registro de esas experiencias, tal como alcanzaron a ser percibidas por el bebé. Son las primeras huellas mnémicas de las que hablaba Freud. Son los cimientos del aparato psíquico; que las marcas se vayan inscribiendo adecuadamente es condición para que todo el edificio de la estructura mental y subjetiva se vaya construyendo como corresponde en los pasos futuros.
Quiero que algo quede claro: si bien decimos que el Otro es el que escribe en el cuerpo del niño, la marca que queda registrada en el cuerpo del bebé no necesariamente es idéntica a lo que el otro quiere o cree escribir. Lo que queda registrado, insisto, es lo que el niño alcanza a percibir. Pero, evidentemente, si cada vez que el niño se encuentra con esa agradable sensación que le provoca la ingestión de la leche, al mismo tiempo se encuentra con unos ojos que lo acarician, con una boca que lo canturrea y con unos brazos que lo sostienen cálidamente, entonces, en ese caso, no va a quedar escrito lo mismo que si, cuando la leche le llega, lo hace a través de una mamadera colgada de un soporte mecánico a los fines de la ingesta, y en función de un cálculo del balance proteico.
Es el otro el que pone las condiciones. De manera dramática, las investigaciones de Bowlby y de Spitz, a través del marasmo y del hospitalismo, demostraron que los bebés humanos, para sobrevivir, necesitan alimentarse no sólo de leche sino también de miradas, voces y caricias.
Podemos imaginar una persona cualquiera dándole la mamadera a un bebé con la misma displicencia y ajenidad que para el caso posee un soporte mecánico. Uno de los dramas de nuestro tiempo, en lo que hace a Estimulación Temprana, es que incluso se han inventado técnicas que, sabiendo de las necesidades del bebé, se empeñan en que no sólo el objeto leche le sea ofrecido, sino también los objetos mirada, voz y caricias. Entonces se le indica a la madre que se los ofrezca y el resultado es algo así como un perchero de múltiples brazos que, con la mejor voluntad, pero mecánica e indiscriminadamente, introduce diversos objetos en los distintos órganos de percepción del bebé, objetos supuestamente necesarios para su estimulación.
El quid de la cuestión no es el objeto sino lo que en el objeto se pone. Lo que modula la eficacia del ejercicio de la función materna, más que el saber acerca de las necesidades reconocidas por la puericultura, es el deseo. Ante el bebé, los objetos funcionan si vienen envueltos en libido, eso es lo que los convierte en interesantes.
Las sonrisas y las caricias planificadas, suministradas como el remedio que ayudará a paliar el problema que el niño presenta, no funcionan, no tienen eficacia. También dejarán una marca —toda experiencia necesariamente queda registrada como huella mnémica— pero esa marca, al llegar el momento en que le correspondería hacerlo, no podrá articularse con las otras posibilitando el armado de la cadena significante.
¿Qué quiero decir con esto? Ya que estamos hablando de marcas, quisiera presentarles un ejemplo gráfico.
¿Se acuerdan de esos pasatiempos a los que nos dedicábamos en la escuela primaria? Me refiero específicamente a esas páginas que venían en Billiken u otras revistas infantiles, en la que nos encontrábamos con un montón de puntitos, cada uno de los cuales venía acompañado de un número. El entretenimiento consistía en apoyar el lápiz sobre el punto número 1 y desplazarlo, trazando la línea que lo unía al punto número 2, luego el 3, el 4 y así sucesivamente. Al completar el recorrido, la indescifrable página inicial se había vestido con un dibujo reconocible: un auto, un pato, un conejo, lo que fuera. Nos sentíamos magos, era como sacar un conejo de la galera.
Las marcas que los padres van inscribiendo en el cuerpo del niño, son equivalentes a los puntos en la página del Billiken. En cada niño se inscribirá un conjunto de marcas diferentes, y, al final, no habrá un dibujo que sea igual al otro, pero, para que haya dibujo, es condición que los puntos estén colocados y numerados en un cierto orden. Pueden imaginar fácilmente una página llena de puntos y números, de los cuales no obtendremos ninguna imagen satisfactoria por más que nos dediquemos a deslizar el lápiz.
Si en este ejemplo los puntos equivalen a las marcas, ¿equivalente de qué podría ser el dibujo? Como se trata de una equivalencia imaginaria, podríamos utilizarlo para darle diversos sentidos, ya que dado que las marcas iniciales están en el comienzo, condicionan en buena medida "el dibujo" de todo lo posterior, pero, por ahora, elijamos que el dibujo es, en un primer momento, el equivalente a la conformación del propio yo en el niño.
Como ustedes saben, recién alrededor de los 6 meses los bebés comienzan a sospechar que esa figura que ven en el espejo algo tiene que ver con ellos; pero esto no les ocurre a todos, no es una cuestión puramente madurativa. El tiempo previo a los 6 meses tiene que haber sido vivido de determinada manera para que las marcas que allí se registren posibiliten la aparición del reconocimiento de la propia imagen.
El tiempo continúa transcurriendo y, junto con él, prosigue la aparición de nuevas experiencias, con la inscripción de las nuevas marcas correspondientes. No dejemos de anotar que, entre estas, pasan a ocupar un lugar privilegiado aquellas que registran el sonido de la voz humana. Los bebés se interesan tanto en este objeto que, mucho antes de tener la menor idea de que esos sonidos son portadores de un sentido, a partir de los 6 meses intentan reproducirlo, y modifican su balbuceo para seleccionar exclusivamente los fonemas de su lengua materna, la lengua en la que le hablan. ¿Sabían ustedes que, si bien de recién nacidos todos los bebés vocalizan los mismos sonidos, a partir de los 6 u 8 meses el balbuceo de un bebé chino o de un bebé francés ya suena muy distinto al de uno de los nuestros?
Si en este tiempo comienza, uno por uno, la selección de los fonemas, pocos meses más tarde, a semejanza de lo que ocurría con los puntos numerados de nuestro dibujo, los fonemas comienzan a unirse, y nuestro pequeñito comienza a pronunciar sus primeras palabras. A partir de aquí, cada vez más, será él mismo el que tome el lápiz y comience a escribir su propia historia.
¿Cómo lo hacen? No necesariamente con un lápiz —aunque bien que se dedican a escribir en las paredes, en los muebles y en su propio cuerpo— pero cuando un nene chiquitito comienza a hacerle noni a su muñeca o a darle de comer, ¿no nos está mostrando, contando, investigando, reproduciendo, dejando escrito, las experiencias por las que previamente pasó él mismo como objeto?
Además, desde las primeras palabras, es él el que comienza a ocuparse personalmente de ir uniendo los puntos sueltos —esta vez los fonemas—, al armar las cadenas fonemáticas implicadas en cada palabra.
Detengámonos por aquí en este breve recorrido temporal de los últimos párrafos, porque nuestro bebé del comienzo ya ha empezado a transformarse en un nene, y entonces ya se le ha terminado el tiempo de Estimulación Temprana. Volvamos a los interrogantes del comienzo, allí donde dijimos que íbamos a recurrir al concepto psicoanalítico de (sujeto barrado, sujeto escindido).
Decíamos que el psicoanálisis ha mostrado que el ser humano es un sujeto escindido pero que, tratándose de bebés, no se había desplegado todavía el tiempo suficiente de su recorrido en el mundo como para que —y por distintos motivos— pudiéramos hablar allí de inconsciente, ese Otro al que hacen referencia los psicoanalistas lacanianos.
Tal vez por eso mismo, los bebés chiquititos presentan esta escisión más al desnudo todavía que los seres humanos adultos, más en carne viva: su Otro está encarnado en los padres, entendiendo que es en ellos donde se aloja la historia que lo precede y que, en tanto vástago, deberá heredar; y entendiendo que también es allí donde se alojan las palabras que dirigen la escritura de las marcas que, poco a poco, van pasando a formar parte de su cuerpo de bebé.
Estas palabras están tejidas con las de la historia inconsciente de los padres, y transportan también la ley de prohibición del incesto; son las palabras que esperaban al niño, ofreciéndole un lugar para alojarse en el hueco reservado para él, lugar vacío cavado por el deseo, generalmente engalanado con las puntillas y los juguetes del amor.
El bebé está "escindido", entonces, entre su cuerpito real —ese que vemos en la cuna o en brazos de su madre— y las palabras del Otro, encarnado en sus padres.
En consecuencia, nuestro paciente es el bebé, pero no podemos trabajar sin sus padres.
Hoy, en el campo de lo que se ofrece como Estimulación Temprana ya no es tan frecuente encontrarse con una modalidad que se estilaba antes, a saber: hacer pasar al bebé al consultorio y dejar a la madre en la sala de espera, indiferentes tanto ante la indiferencia como ante los llantos del bebé. Hoy está claro que no se separa, para la consulta, al bebé chiquitito de sus progenitores. Lo que a veces continúa sin estar del todo claro es cuál es el sentido de su presencia en el consultorio.
Para algunos, la necesidad de esta presencia es obvia: ¿de qué manera le enseñarían a la madre los ejercicios y todo lo demás que debe hacer con su bebé, si no se lo muestran? Colocan al bebé en diferentes posiciones y van mostrando qué es lo que hay que hacer en cada una de ellas, todos los días, en diferentes momentos; después se va sacando una serie de objetos y, sucesivamente, se intenta jugar con el bebé con cada uno de ellos. La madre mira y "aprende".
De todo lo dicho previamente, nos parece que se hace evidente que, ofrecer ese lugar a los padres, no es justamente muy propiciatorio para el bebé.
Cuando en un bebé se presenta un problema de desarrollo, esto arma trauma también en el tejido de palabras que decíamos que sostenía el lugar del hijo, guiando las acciones que escribían las marcas. Los padres se desconciertan y se tergiversa el orden de lo que debía resultar escrito, dificultando la aparición de un yo nítidamente dibujado, y, más grave aún, la aparición de un niñito implicado en su deseo.
¿De qué manera restablecer el orden alterado? Pero primero tenemos que preguntarnos: ¿que posibilita que, en una situación normal, con padres normales, las marcas tiendan "espontáneamente" a ser colocadas en orden? El orden está dado, básicamente, por las leyes que ordenan nuestra cultura: una vez más, y en especial, la ley de prohibición del incesto, que le dice a la madre que su hijo, por más que haya sido parido de su vientre, no es un objeto que forme parte de su cuerpo, sino que es un sujeto independiente, con sus propios deseos, y que entonces es necesario preguntarle a él qué es lo que quiere —Bebé, ¿qué querés?— para poder ofrecérselo.
Esta pregunta es la que se interrumpe cuando aparece alguna patología. Los padres se preguntan acerca de "qué necesitan estos chicos" —anulando así toda posible singularidad para su hijo— y van a preguntarlo a los que se supone que saben de estas cosas, es decir, van en busca de un tratamiento de Estimulación Temprana.
Aquello que básicamente el terapeuta tiene que saber es que él no sabe la respuesta para "este" chico, pero lo que sí corresponde que efectivamente sepa es sostener en los padres la pregunta, dirigida al hijo, y acompañar a los padres en el camino de ir encontrando las siempre provisorias respuestas.
¿Cómo se hace esto? Un psicoanalista puede dar cuenta de la estructura que está en juego en un tratamiento, puede leer lo que allí acontece y, si es convocado a intervenir, tal vez pueda destrabar algo que haya quedado obturado en el juego transferencial, pero con respecto al qué hacer en Estimulación Temprana... ¡hay que preguntarle a un Especialista en Estimulación Temprana! Para eso, quisiera traer aquí algunos párrafos extraídos de un texto de Haydée Coriat. Si bien este texto fue escrito y publicado hace ya algunos años, al menos en los párrafos que voy a citar pareciera haber sido escrito en función del título que lleva esta conferencia —Quién es el paciente.
Nuestro paciente es el bebé —dice Haydée—, pero éste no es sin sus padres; está repartido entre su cuerpo y lo que sus padres ven en él, por lo tanto hay que dirigirse a ellos para que nos muestren al bebé.
Comienza un tratamiento; observamos al bebé, escuchamos a los padres. Nos sentamos a jugar, allí en el suelo con el bebé; lo miramos, le hablamos, lo tocamos, vamos estableciendo una relación particular, en la que elementos de nuestra historia y de nuestro saber terapéutico se imbrincan hasta decirnos que él es alguien único para nosotros, que nos importa, que algo esperamos de él y que estamos dispuestos a reclamárselo.
No somos los únicos en esta escena: los padres nos observan y también están dispuestos a reclamar, pero no a su niño, sino a nosotros, terapeutas. Nos reclaman aquello que suponen sabemos: cómo ser madre o padre de este niño. [...]
¿Podemos hablar de transferencia? Creemos que sí [...].
[...] ¿qué hacemos con esto?
A partir de reconocer que esto sucede, todo nuestro trabajo cobra otra dimensión. Ya no es más simplemente tomar al bebé, cambiarlo de posición, ofrecerle chiches, dar indicaciones a los padres sobre lo que "deben" hacer con su niño en casa.
Ahora sabemos, comprobamos, sesión tras sesión, paciente tras paciente, que toda producción, que todo logro de ese bebé está directa y necesariamente relacionado con el lugar significante, simbólico, que ese niño tenga para sus padres.
Entonces, ¿cuál es el eje de nuestra clínica?
Sostener este juego transferencial en el que la función materna irá reencontrando su lugar, y, simultáneamente, con un delicado equilibrio, ir devolviendo a los padres, en la medida en que puedan tomarlo, esto que nos han adjudicado.
¿Y el bebé? El bebé es jugado en esta escena por los otros y precisamente este juego es lo que lo va constituyendo [...].
Jugamos el lugar de Otro para este bebé y, de alguna manera, también producimos marcas en él, pero serían imposibles sin la transferencia de los padres sobre nosotros.
[...]
[...] el bebé y sus padres [son] los que lleven adelante la sesión, [el bebé] juega a lo que quiera jugar, [los padres] hablan de lo que quieran hablar. Nuestra tarea estará en acompañarlos, sostenerlos, escucharlos, esperarlos, proponerles... Sí, proponerles también, no ya la receta mágica, omnipotente, sino un espacio, un tiempo, una forma de mirar, un chiche, una palabra, un nuevo juego.**** Haydée Coriat: E.T.: ¿Hacedores de bebés?, en Escritos de la Infancia Nº1, Publicación de FEPI, Buenos Aires, 1993, págs. 49-50.
Y si a esta altura he conseguido demostrarles que el paciente de Estimulación Temprana es el bebé, pero que un bebé no es sin sus padres, y que en consecuencia la presencia de los padres es un elemento imprescindible en la sesión, ...¡atención! porque un nuevo malentendido puede filtrarse a través de esta afirmación.
Es que el paciente de Estimulación Temprana, el bebé, no es siempre el mismo. Los bebés, y tanto más cuanto mejor están, se dedican a cambiar todos los días; tanto es así que, a veces antes de que nos demos cuenta, cambiaron tanto que se transformaron en nenes.
Para toda madre, que se le termine el bebé, implica un duelo; duelo que, en condiciones normales le pasa casi desapercibido, inundada como está por la alegría y el orgullo de todas las nuevas producciones de su hijo, en ese tiempo tan pletórico de logros que implica el pasaje de bebé a nene.
Cuando aparecen problemas de desarrollo, cuesta mucho más reconocer que ya no hay más bebé, y entonces se tiende a no darle lugar al nene, con el agravante de que es muy difícil, casi imposible, para un niñito, seguir creciendo, si sus padres no tiran de la cuerda del deseo.
En la época en que la Estimulación Temprana comenzaba a gestarse como disciplina, en esos primeros años de la década del 60 y del 70, llamábamos así al tratamiento que se le daba a los niños hasta aproximadamente los 5-6 años de edad. La experiencia clínica recogida nos hizo ver que era especialmente importante marcar la diferencia entre bebé y nene, que un nene chiquito está en un tiempo particular, diferente al tiempo del bebé y diferente al tiempo de un nene en la llamada edad escolar.
Se introdujo entonces una nueva disciplina, la Psicopedagogía Inicial, que pasó a adquirir su propia especificidad. La Estimulación Temprana quedó más claramente ubicada como el ámbito de tratamiento exclusivo para bebés.
Pero es obvio que los bebés no se transforman en nenes de un día para el otro, por decreto; una de las funciones más importantes en Estimulación Temprana es trabajar ese pasaje. ¿Desde cuándo? Desde el principio, anunciando que lo que se espera, como conclusión del tratamiento que acaba de empezar, es que allí aparezca un nene que pueda y desee hacer las cosas que hacen los nenes chiquitos, reavivando y/o sosteniendo ese deseo en los padres, que tal vez llegaron pensando que, con este hijo, ya nada iba a ser igual.
Del lado del bebé, recién en el pasaje por la angustia de los 8 meses podrá ubicar con claridad a su madre como diferente de los otros. Unas pocas semanas después, si las cosas van bien —y con grandes variaciones temporales de un nene a otro—, comenzará a reclamar para sí, activamente, la atención del terapeuta. Dentro del consultorio y en el tiempo que dura la sesión, los padres le empiezan a sobrar. Es hora de pedirles que comiencen a retirarse y que dejen lugar al niño como tal. Con ellos se continuará conversando frecuentemente, a la entrada y salida de cada sesión, pero también se hará necesario implementar cada tanto entrevistas a solas con ellos.
Si bien estamos entonces en el tramo final de un tratamiento de Estimulación Temprana, es este un tiempo que dura, como mínimo, varios meses; meses durante los cuales se afianza lo que se comenzó a esbozar: el juego simbólico, la relación con un tercero, la entrada como sujeto activo en el lenguaje, el desplazamiento propio... Más adelante, este afianzamiento se continuará en Psicopedagogía Inicial, profundizándose y complejizándose.
Pero..., y si llegamos aquí, ¿quién es ahora el paciente en Estimulación Temprana?
"Había una vez un niñito que, cuando era muy muy chiquito..."
El consultorio ha quedado vacío. No volvamos a ocupar esa hora demasiado rápido. Dejemos al menos un pequeño espacio para que el que fue nuestro paciente se acomode en el lugar de los recuerdos; es necesario que, cuando llegue el próximo, encuentre un lugar despejado para poder ir construyendo el propio.
Elsa Coriat. Presentado en el Primer Congreso Nacional sobre Educación Especial, Psicomotricidad y Estimulación Temprana. Córdoba, 22 al 24 de octubre de 1998.
