El hecho significativo y de graves consecuencias que constituye el desencadenamiento de la psicosis, cuando el riesgo por la vida del paciente o por quienes lo rodean aparece como un real que necesita ser acotado, hace que ante esa urgencia se acuda a una internación.
La consistencia hospitalaria reconoce su filiación con la cultura y ofrece parámetros simbólicos e imaginarios que proveen un armazón estructural y pone en marcha recursos no habituales para la práctica del psicoanálisis. El Bienestar como imaginario colectivo habitará tras los muros de estas instituciones psiquiátricas encargadas de contener, apaciguar, ordenar, regular y vigilar la locura. El Otro hospitalario debe ofrecer durante un lapso más o menos breve un lugar donde el psicótico pueda alojar su saber, sus certezas, y acotar el goce que lo enloquece, propiciando desde el comienzo la restitución del sujeto al lazo social.
El establecimiento de plazos dan un marco referencial bajo el cual poder situar la dirección del tratamiento en el mundo hospitalario, se acota lo infinito del " para siempre" inscripto en el mito popular acerca de quien entra a un hospital psiquiátrico, y que contrasta con lo cotidiano de la gran cantidad de consultas ambulatorias post internación, así como el pedido de internación por parte de la familia y la reiternación que permite al sujeto psicótico retornar cuando la reaparición de fenómenos elementales ( alucinaciones, ) comienzan a presentarse nuevamente, lo que da cuenta que algo se produce durante el proceso de hospitalización.
Mi experiencia en un Hospital Neuropsiquiátrico en Servicio de Admisión y de Urgencias encargados de alojar a los pacientes agudos desde el comienzo de la internación, me permiten pensar que el establecimiento de plazos durante una internación ofrece diferentes momentos o modos de ligarse un paciente a la institución Podría situar 3 tiempos, considerando que no se trata sólo de los tiempos cronológicos que demanda toda institución para la asistencia de sus internados, sino de tiempos subjetivos, instituyentes que hacen a la transferencia del paciente a la institución necesarios para las posibilidades de intervenciones durante los mismos.
Quisiera referirme a las intervenciones familiares posibles en el tratamiento de la psicosis, engarzadas en lo que situé 3 tiempos de la internación.
Un primer momento de carácter resistencial, sustentado en el fantasma colectivo que menoscaba el ideal yoico, reforzado por el hospital como lugar del sin retorno a la comunidad, " del atrapado sin salida", lugar para pacientes graves, que ya no tienen cura. Momento propicio para las fugas de los pacientes, altas contra indicación médica, quejas, abandono del paciente por parte de la familia, rechazo a la medicación, reaparición de todo tipo de signos y síntomas y también la contracara resistencial identificaciones masivas, adhesividad, búsqueda de atención sin límite, agradecimiento incondicional, exceso de demanda. Pregnancia imaginaria acerca de la valoración negativa que otorga la sociedad a la institución y a la locura, y a la vez donde el paciente encuentra un espacio para desplegar su palabra sin sentido que motiva la internación. Considerando el psiquiátrico como última posibilidad queda el peligro de que la internación sea investida de una pregnancia asilar y no asistencial, mito que no debemos pasar por alto y al que debemos incluir como material de las sesiones.
Consideremos que la crisis y la urgencia se produce también en quienes conviven con el paciente, sufrimiento y descontrol en quienes han ocupado lugares específicos en ese caos que arrastran por un plazo más o menos considerable donde primero intentan resolver el problema solos, luego piden ayuda a amigos y vecinos, para finalmente llegar a la consulta médica demasiado tarde ya cuando las escenas de peligro convocan al otro social fuera de la intimidad familiar: policía, bomberos o jueces deberán intervenir ante una situación inevitable.
Hay en los primeros meses de incubación prepsicótica (2) en que el sujeto está en estado confusional, inicio del período delirante que puede pasar inadvertido para su familia, quienes solo lo "notan raro", pero donde comienzan a acceder a insólitas demandas " para evitar problemas" ( llevarle la comida a la habitación diariamente porque se niega a salir de ella, soportar que pase largas horas en el baño mirándose al espejo, insultar a quien se le acerque porque teme que lo quiera dañar, etc.) Luego responderá a las palabras que logre armar con todo su ser y que amará como a sí mismo- al decir de Lacan- el delirio hecho carne en su juego significante, cada vez mas vaciado de significación girará en torno a la existencia del otro.
Este significante invadirá al sujeto cada vez más en la relación libidinal, invistiendo todos los momentos, y todos los deseos, resintiendo su relación con el mundo exterior. ( deambulará toda la noche por la casa cerrando puertas y ventanas, leerá día y noche la Biblia sin poder parar, hostigando a quienes no creen que el Diablo está a punto de presentarse, romperá las bombillas de luz de los pasillos porque los vecinos están confabulados en su contra…)
Los motivos por los que una familia recurre a una internación serán múltiples, así como los tiempos entre la aparición de los signos y el desenlace del episodio agudo. Suele sorprender el grado de tolerancia, negación, o renegación " de la conducta loca" que lleva al paciente a incrementar sus actos lesivos, hasta que un estallido violento hace reaccionar a sus familiares buscando una ley que lo acote, por fuera, cuando no son los otros, vecinos, compañeros, que deben hacer esta indicación.
Pensando en este primer tiempo ¿cómo es posible que algo incubado durante un largo período conduzca a una consulta tan demorada? Solo puedo encontrar la respuesta pensando en la relación amorosa que tiene el psicótico con el Otro, en una situación en espejo, del órden de lo imaginario, relación amorosa que lo suprime como sujeto. Llamado al que el sujeto no puede ya responder produciéndose una proliferación imaginaria de modos de ser que son otras tantas relaciones con el otro que sostiene cierto modo del lenguaje y de palabra. Modo que resulta incomprensible para quienes deben tratar con él, pero que han aceptado durante largo tiempo a pesar de ello. " siempre fue así", "era muy callado, muy buenito"…"se parecía al abuelo que también hacía eso,".etc se suele escuchar como respuestas.
La internación deja siempre una huella tanto en los pacientes como en los familiares que deben autorizar la internación mas allá de su voluntad, lo que genera serios problemas que se jugarán no solo en la transferencia sino al momento en que el paciente deba externarse y volver a retomar contactos con esos Otros persecutorios y hostiles que no logran entenderlo.
Siempre hay un aspecto dramático en lo real de la clínica, traer a la familia a las entrevistas con el sujeto psicótico es un riesgo que hay que correr, considerando la relación tan particular de alienación que el sujeto psicótico tiene con el Otro, debiendo propiciar el analista en todo momento el movimiento de separación, movimiento que irá haciendo gradualmente, comenzando por incluirlos en las sesiones desde el principio, tiempos de interlocución que se sucederán entre unos y otros, citando a aquellos que conviven con el paciente y a figuras significativas que quieran asistir, funciones que pueden ser ocupadas por amigos o parientes lejanos
Las intervenciones familiares, deben comenzar a operar desde el primer momento de la internación y no cuando al paciente se le está por dar el alta donde se incrementarán las resistencias. Momento invalorablemente fecundo donde luego de realizar una breve entrevista de admisión, se sentarán las bases para todo lo que vaya a suceder con el paciente durante el tratamiento, y retorne a su lazo social luego de la internación.
La mayoría de las veces la internación es vivida por la familia como una condena, una pena, un castigo impuesto al sujeto psicótico para acotar las acciones que para ellos tienen un sentido delictivo, y contravencional. La internación es vivida como amenaza y no como posibilidad de acotamiento de aquello que el paciente no puede controlar y lo pone en peligro, en otras es una herida narcisista que los confronta con aquello que no pueden resolver, culpándose unos a otros por este real que la psicosis despliega. Es necesario situarles explícitamente que la decisión de una internación no responde al deseo de un solo individuo, " que quiere hacer pasar a alguien por loco" recayendo en ese Otro todopoderoso encarnado en un familiar, todo el peso del destino del paciente, resaltando que la condición clínica del paciente hace necesaria la operación profesional de la internación, avalada por una institución decisiva para dicha maniobra, lo que descomprime imaginariamente las tensiones que deben soportar, quedando situado del lado profesional.
En las urgencias el problema transferencial que se genera de entrada, consiste en que la familia no demanda asistencia, " ellos están bien", vienen por el paciente " su único problema" y " para que él se mejore" o lo traen para que "vuelva a ser el de antes". Sin marcas, sin huellas ni abolladuras deberemos devolverlo trabajando para que nada se note. Advertidos de estas dificultades transferenciales nos encontraremos de manera resistencial con la generación de dichos y contradichos hacia los profesionales intervinientes, con la imposibilidad de rearmar una historia en la que faltan pieza, o los datos aportados son contradictorios y confusos, aparecerán toda clase de secretos y malos entendidos, y una gran necesidad de colaborar mezclado con la contravención a normas específicas planteadas que pueden estar relacionadas a la toma de medicación, cumplimiento de horarios de visitas, concurrencia a sesiones, etc. Agradecimiento incondicional o disconformidad y hasta amenazas de interrupción del tratamiento se conjugarán con una firme convicción que nadie mas que ellos conocen al paciente tal cual es, transformándose en sus mejores traductores.
Es frecuente detectar en las supervisiones, que si el equipo que asiste al paciente no se encuentra advertido de este aspecto transferencial puesto en juego por la estructura con la que trabajan, comenzarán a actuar escenas familiares para el paciente: se lo disputarán entre unos y otros, competirán por la mejor manera de manejarlo, tratarán de ocultarse datos e información relevante, desvalorizarán las intervenciones del otro, etc. "…, el deseo del analista es lo que restablece la transferencia,…en la medida que su deseo le permite, en una hipnosis al revés, encarnar, al hipnotizado."(3).
Clínica con familias que en el tiempo lógico en que no se verifica el síntoma en el sentido psicoanalítico estricto, aparecerán todo tipo de signos y padecimientos que permitirán situar la cura en dirección justamente a la producción del síntoma. Tomamos esa demanda inicial depositada en el paciente como puerta de entrada para el establecimiento transferencial, y la invertimos, encarnando al hipnotizado del que hablaba Lacan. Puestos en la escena de la sesión familiar, puros testigos de un goce que se ha de desplegar, pero no indefinidamente, les encuadramos que " somos nosotros quienes necesitamos de ellos, pues al convivir con él, son quienes mas conocen al paciente" pidiéndoles pues que "trabajen con nosotros en su restablecimiento" y nos ayuden en la dirección del tratamiento". Les ofrecemos en las sesiones el lugar para escuchar todo lo que tienen para decir, que nunca es poco.. Esto tiene una cara real pues portadores de un saber, recuerdan fechas, datos, momentos importantes de acontecimientos de vida, que hablan de los hechos pero no todavía de la manera en que cada uno se situó frente a ellos. Aquello que no comprenden suele convertir al analista en una especie de oráculo, demandando la certeza de lo que va a pasar con el paciente, lugar de saber absoluto, goce al que se debe renunciar oponiéndose a esa demanda para convertirla en una posición de acompañamiento a transitar esto que les sucede y que tratarán de ir resolviendo en una salida conjunta.
Entre quienes trabajan en hospitales existe una especie de mito popular que dice algo así como "que si la familia saca la cama del paciente de su habitación estamos perdidos" eso significa que no tendrán ya la idea de llevarlo, ni hacerse cargo y que su lugar se habrá diluido para ellos, para ser depositado en la institución, por eso deberemos intervenir desde el comienzo y con premura. En muchas ocasiones la internación está indicada como cuña que hace necesario separar temporariamente en acto al paciente de su familia, más que por la gravedad del cuadro presentado, por encontrarnos frente a un sujeto agobiado, padeciendo el sometimiento a los caprichos del Otro, y que no logra encontrar su lugar pudiendo lanzarse peligrosamente fuera en la escena de la que se encuentra preso.
La familia del paciente psicótico tiende a llevar a vías muertas todo intento de operación simbólica, y en su cierre narcisista atribuye lugares fijos para sus miembros que conlleva un grado de especularidad que luego resultará difícil resquebrajar, por ello es importante desde este primer momento dejar sentado la posibilidad de salida del paciente.
II) Un segundo momento en el cual el paciente ya lleva unos días internado, ha comenzado su tratamiento con los distintos profesionales que lo asisten, participa de las actividades de la sala entra en lo que podríamos llamar los carriles normativos de la institución, establece relaciones con otros que no son ya su familia, y puede desplegar su discurso sin ser discriminado, a lo sumo podrá tener algún altercado con un compañero, recibir chistes o bromas por parte de estos, o participar de un encuentro con el semejante en el padecimiento que lo aqueja.
Atentos, advertidos e interesados en todo lo que le acontece mas allá de las 4 paredes del consultorio, las actividades que realiza o no, comportamiento en la sala de espera, horarios de visitas, hábitos cotidianos, intentos de fuga, transgresiones, serán actos incorporados al mundo discursivo de sus sesiones, pues ocurren dentro de la institución lugar donde acontece su tratamiento. Este esbozo de amarre transferencial debe permitir que el paso por la internación no sea sin consecuencias.
Trabajando la posición del paciente para la externación desde el mismo momento en que ha sido internado, intentando resolver paso a paso la entrada del sujeto nuevamente a la escena del mundo este momento es clave en los tratamientos donde los recursos reales del sujeto jugado en sus límites deberá articularse con su amarre familiar. Salido del episodio agudo el paciente tendrá la oportunidad con el analista entre otros, de abordar alguna pregunta, realizar cierta rectificación y tratar de abrir alguna mínima pregunta donde solo había respuesta cierta. Nada le hará cambiar la idea que escucha voces, o que su pelo es el impedimento para conquistar a una mujer, pero también sabe que no todos escuchan eso o quieren quemarse el pelo con ácido. Mínima vacilación esperada para abrir las puertas de las intervenciones.
Advertidos que el retorno al mundo dependerá en cierta medida del retorno a su escena familiar quien pondrá a prueba el camino recorrido, habremos comenzado a trabajar con la familia incorporando al paciente a estas entrevistas. Intentando disolver la queja inicial por el malestar que paciente les produce, se intentará hacer que la familia pueda dar un sentido diferente, y con sus comentarios el analista contribuirá a disolver la escena por la vía transferencial. Las palabras trascenderán el fin catártico, la transferencia salvaje expresada en la queja sin fin de lo que han padecido con el sujeto psicótico, se irá resignificando por diferentes vías de intervenciones, de quienes guíen el camino discursivo en las redes del campo del Otro. La escucha analítica aporta un ordenamiento, orden simbólico, que irá acotando el caos disponiendo de un material que expondrán ante ese tercero, que evitando cualquier complicidad o alianza imaginaria, intervendrá sobre lo dicho, interrogando esas fijezas, interpelando en detalle, cuidándose de lo obvio, presentado como natural.
Reafirmando nuestra ignorancia en relación a lo que sucede, abriremos tantas preguntas como sean necesarias, para pasar a un segundo momento donde el analista no pacta con la familia al escuchar del paciente aquello que creen conocer. Preservado de la angustia a traves de su deseo, llevará al límite su función para seguir escuchando, armando el juego de las transferencias que permitirá las intervenciones. Resignificaremos los signos y síntomas no ya tomados en el marco semiológico descriptivo, sino donde la incidencia del significante produzca una incidencia sobre un signo coagulado y logre articularlo, sin sustraernos del sujeto que aporta ese significante.
Alentar la palabra, rompiendo respuestas cristalizadas, mediatizando entre el paciente y sus interlocutores reales absolutos encarnados por madres o padres omnipotentes y omnisapientes, limitará ese saber interponiendo cuestionamientos graduales en esas relaciones duales. El analista en este proceso deberá soportar las proyecciones agresivas y persecutorias de aquellos a quienes supuestamente pone en peligro o se ven amenazados, pues se trata de encontrar una verdad que amenaza con surgir pero que debe por el momento conservar oculta, recortada, y encendida. Dice Lacan en el Seminario de la Psicosis " El análisis es inseparable de una pregunta acerca del modo en que la verdad entra en la vida del hombre, quien se acomoda perfectamente a la no-verdad, permaneciendo la verdad en un plano misterioso, inexplicable, casi innecesaria".(4) Verdades que conducirían a un sujeto al límite de la locura?
Recuerdo en mis comienzos la primera sesión familiar con los padres y hermanos de un paciente de 19 años que atendíamos con el psiquiatra. Sentados alrededor de la mesa llevábamos adelante la entrevista, hasta que el paciente se levantó para subirse al marco de una de esas grandes ventanas de los hospitales, y se arrojaba desde ahí a la mesa. No cesaba de saltar una y otra vez, se bajaba, se volvía a subir, y volvía a saltar tantas veces como deseaba, cada vez mas excitado, ante nuestra mirada atónita y sorprendida, sintiendo que ese acto no sobrepasaba, y la indiferencia absoluta de su familia que solo atinaba en un tibio pedido paterno que cesara de hacerlo, porque interrumpía. Si bien efectivamente ese acto cobraba un sentido dentro del marco de lo que se estaba trabajando, también la inacción o la aceptación del acto "como normal" era una referencia importante en cuanto a lo que era posible dentro de esa familia donde todo parecía estar permitido. De más está decir, que estos saltos cesaron cuando fuimos nosotros quienes tomándolo del brazo lo bajamos y lo sentamos a la mesa para que pudiera desde otro marco, hablar de lo que de él se decía en esa sesión y contara como pudiera, que le estaba pasando que lo hacía saltar.
Ese real que aparece, un acto, una posición sin significación que no se puede explicar, algo del orden del sin sentido, suele adquirirlo cuando el paciente participa de la entrevista familiar, no es en cualquier momento que su delirio, su alucinación o su conducta extravagante aparece, algo empieza a leerse en ese accionar que aparece en la escena de manera extemporánea. Escucharemos al paciente decir o hacer las cosas más locas y nadie lo frenará, es mas seguramente contará con la alianza o la complacencia de alguno de ellos, lo que nos dará la pista del goce circulante y la posibilidad de pensar nuestras intervenciones.
Los tiempos institucionales que demandan tales o cuales fechas de internación y externación para determinadas afecciones, deben diferenciarse de los tiempos subjetivos. En este segundo tiempo, los permisos de salida cada vez más frecuentes y prolongados abrirán paso a un alta institucional diferenciada del alta de una cura, (5) para continuar ambulatoriamente su tratamiento. La familia también deberá ser partícipe de este movimiento que los atemoriza y que a la vez esperan. Darán cuenta del paso a paso del paciente y los iremos situando con señalamientos en cada uno de ellos.
Apresurar este tiempo empujando al paciente fuera del hospital, aun cuando sea su deseo, o la demanda institucional sin respetar los tiempos de su reanudamiento, es no hacer de cada salida un paso. Avanzar y retroceder en el ritmo que cada paciente pude soportar, ayudará al sujeto acompañado por el analista en este movimiento fluctuante pero necesario. Analista y sujeto psicótico comparten las mismas reglas institucionales paradójicas: advertidos que se encuentran en un marco dispuesto a albergar un paciente de por vida.
III) De no haberse podido atravesar este segundo tiempo, hay un tercer momento en la internación donde aquel psicótico carente de grupo familiar, vivienda, trabajo o cualquier red social capaz de alojarlo, deberá pasar a un servicio de crónicos permaneciendo indeterminadamente en la institución, donde la cronicidad clavará allí sus garras. Asentado allí, las conductas más extravagantes se incrementarán, deterioro por el abandono la soledad, el empobrecimiento de la palabra, cada vez mas vacío de significantes, harán de él un sujeto marcado por el hospitalismo en su condición asilar. Hace años ya, Bleger coincidiendo con Bettelheim decía que el hospitalismo y la burocratización son dos aspectos de lo el llamaba " institucionalismo psicológico" y "...significan en última instancia la alienación o afianzamiento de la alienación del ser humano, su empobrecimiento y su deprivación de vínculos humanos y el vaciamiento de su condición humanaj"...continuaba "...las instituciones tienden a adoptar la misma estructura de los problemas que tiene que enfrentar"... "... el asilo tiene en su organización la misma alienación de sus pacientes".(6). Pacientes tratados como cosas, identidad que se pierde, contacto social empobrecido, deprivación sensorial que refuerza y afianza la alienación.
Reconocer con pena este tercer momento, aun cuando se arremeta con deseo, nos permite el encuentro con lo real de la psicosis y nos dispone también al desencuentro con nuestros sistemas, con nuestro saber. Implica un real no ubicable ni en el exterior ni en el interior, testigos del puro dolor de existir de una vida que se empobrece, alma que se va apagando y existencia que nombra uno de los modos en que Lacan situaba lo real. Se los escuchará decir " no quiero nada"- " no me interesa nada", mirada perdida e inafectividad escalofriante, que darán cuenta de lo que no puede ser simbolizado, discurso que nos hace tope. El parletre responde al dolor, a lo real y en lo real. Dolor que se hace presente en la existencia cuando se desata la cubierta imaginaria. ¿ Ofrece el Hospital una cubierta que permite un lugar para el encuentro? Consuelo, oportunidad de un encuentro fugaz, aun con el extranjero de pasillo, que cualquiera que circule por ellos puede verificar sin mas.
Concluyendo
Considero que básicamente estos movimientos transferenciales son tres encadenados y consecutivos por los que debe estar dispuesto a pasar el analista que emprende la dirección de la cura, de un psicótico, interviniendo en su familia: durante una internación: desde verse instalado por ellos en el lugar de saber absoluto, oráculos que guiarán sus pasos y les dirán que hacer, necesario en un primer momento de caos y desorden discursivo llevado al acto, para en un segundo momento deslizar ese saber a la familia, con la proa hacia la externación, dirigir la cura postulándose como sujeto deseante, deseo que desde la transferencia se puede desplegar propiciando en el paciente una demanda, extensiva a su grupo familiar, abriendo preguntas y el encuentro de un lugar donde pensar una versión diferente de lo que le pasa paciente y de ellos mismos, en sus funciones, y un tercer momento poco propicio y alentador para el paciente, pero necesario de reconocer para el analista y es el limite que la familia pone cuando el deseo de no retorno se hace presente. Aceptar ese tope en este tercer tiempo abrirá las maneras en que un sujeto psicótico pueda instalarse en una institución asistencial u otra, o convivir con quienes no son su familia. No reconocer este límite hace que se fuerce una aceptación que seguramente propiciará en poco tiempo un nuevo acto que lo conducirá a la reinternación segura.
Ahora bien, el verdadero respeto por las posibilidades de ese psicótico no estará dado solo por proporcionales actividades de las que participe, ni satisfacer decorosamente sus necesidades básicas, sino que la práctica analítica en un hospital tiene la oportunidad de sostener una ética dentro de una institución donde debe coexistir con otros discursos y otros tiempos. El modo como transcurre la existencia de un paciente dentro de ese mundo nos atañe como analistas, la internación no deja nunca de interrogarnos y de intentar poner palabras donde aparece tanto acto descarnado, práctica que nos convoca al reconocimiento inevitable de los límites con los que trabajamos.
Monica Fudin
Trabajo presentado en la Mesa: Tiempos en la dirección de la cura en Instituciones Públicas Jornadas de la EFBA 2000. Los Tiempos en la Dirección de la Cura.
Bibliografía
Bleger José. Psicología de la Conducta Ed. CEA Bs. As.1972
Kornblit Analía. Semiótica de las relaciones familiares. Cap 1 al 4 -Ed. Paidos. Bs. As.
Lacan Jacques. Seminario de la Etica. Ed. Paidos Bs. As.
Freud Sigmund. Obras Completas El Malestar en la Cultura- Totem y Tabú. Introducción al Psicoanálisis 1916 cap. 22,23- - Sobre los tipos de Adquisición de las Neurosis 1923.- La Novela Familiar del Neurótico.L.Ballester
Fudin y otros. El Impacto de la Violencia – pag. 91- Ed. Letra Viva Bs. As. 1999
Kaes y otros. La Institución y Las Instituciones Ed. Paidos Bs. As.1989
Levy Strauss. Tomo I Las Estructuras Elementales de Parentesco- Ed. Planeta Barcelona.
NOTAS
(1) Psicoanalista Miembro de la EFBA. Jefa Sección Dpto Docencia e Investigación Hospital José T. Borda
Supervisora Family y Pareja Servicio de Emegencias I Hospital Borda.
(2) Lacan J. Cap XVII. Seminario III de Las Psicosis. Ed. Paidos. Bs. As. 1985
(3) J. Lacan Seminario 11, pag 276.
(4) Lacan J. Seminario Psicosis Cap. XVII.
(5) Fudin Monica. – El Alta Hospitalaria en la Psicosis. Trabajo publicado en Actualizaciones en Problemáticas de la Clínica, Ed. Interlínea 1994. Bs. As.
(6) Bleger Jose. Psicohigiene y Psicología Institucional Ed. Paidos Bs. As. 1978.
