“ A partir del momento en que el sujeto habla hay Otro con mayúscula. Si no, el problema de la psicosis no existiría. Los psicóticos serían máquinas con palabras””...¿cuál es esa parte, en el sujeto, que habla?... Es el inconsciente...”.Jacques Lacan
En la clínica nos encontramos muy a menudo con pacientes que son diagnosticados como psicóticos y hasta a veces con internaciones psiquiátricas prolongadas Sabemos que en la neurosis: histerias graves, adicciones :alcoholismo o drogadicción, también se presentan alucinaciones y delirios¿ pero qué estatuto pueden tener cada uno de ellos? ¿ podemos considerarlos de la misma estofa?
¿Qué entendemos por alucinaciones y delirios desde la lectura y algunas reseñas que hacen Freud y Lacan?
La alucinación es definida por Esquirol, discípulo de Pinel, como “una percepción sin objeto” y dedicó su interés a las llamadas falsas percepciones. Esquirol en 1817 dice “Un hombre que tiene la convicción intima de una sensación percibida, aunque no exista ningún objeto exterior que le provoque esa sensación, se encuentra a merced de sus sentidos, en un estado de alucinación: es un visionario”(1),su objetivo es diferenciar las alucinaciones de las ilusiones y para recubrir una series de fenómenos que antes estaban conectados pero dispersos semánticamente. Esquirol produce un corte con las teorías previas que adscribían los fenómenos alucinatorios a trastornos de los órganos sensoriales, ejemplifica con ciegos y sordos alucinados, afirma el carácter central o psíquico de dichos trastornos
Una joven paciente luego de la ingesta de alcohol y éxtasis decía ver “elefantes, bichos, paredes que se le venían encima, escuchaba silbidos y risas”.
En la adicción de alcohol o de drogas, adicción que no es determinante de ninguna estructura:
Vemos que estos fenómenos se instalan rápidamente con estados crepusculares, confesionales o maníacos con impulsiones, alucinaciones sensoriales y cenestésicas, con delirios, insomnio, fabulación y desorientación.
El delirum tremens que se produce durante la abstinencia y aparece durante los primeros días, es poco frecuente y de corta duración, en el caso de estas alucinaciones, Freud señala que se producen por la falta de alcohol, y es vivido en el sujeto como una pérdida infligida por la realidad. La alucinación es un modo de respuesta del sujeto que permite el retorno de la libido a los objetos y que cesa cuando se les suministra nuevamente el alcohol.
Para Henry Ey las alucinaciones se producen tanto por el exceso como por la falta de alcohol, las alucinaciones sería una forma de respuesta del sujeto en relación a una falta o un exceso, el delirio es onírico, vivido y móvil. Es una fantasía esencialmente alucinatoria visual o auditiva, la característica fundamental de las alucinaciones es su semejanza con los sueños, por su desarrollo escénico constituido por imágenes cambiantes que se desplazan. Muchas de las impresiones que tienen se producen a continuación de ciertas pesadillas que continúan en la vigilia, al estar sumergidos en escenas alucinatorias, el fenómeno de creencia es total de su delirio. Este fenómeno de creencia, muestra que no alcanza con la presencia de alucinaciones o delirio (como es en el caso de los alcohólicos llamado onirismo por Regis y Laségue por su carácter alucinatorio), en sí misma para un diagnostico diferencial.
Freud a la inversa de Regis quien separa alucinación propiamente dicha de onirismo, trata de encontrar el mecanismo común de la alucinación onírica, psicótica y de la neurosis. En su primera época Freud equipara la histeria a la paranoia en tanto implica” regresiones del pensamiento mudado en imágenes”(2), tratándose en ambas de recuerdos reprimidos. El sueño es comparado constantemente con la alucinación, definida aquí como percepción sin objeto. Más adelante en “Lo inconsciente”(3) analiza la diferencia entre el sueño y la producción de síntomas en la esquizofrenia.
En 1894 en “Las neuropsicosis de defensa” habla de una modalidad defensiva mucho más exitosa, que consiste que el yo desestima (verwerfen)la representación insoportable junto con su afecto. El yo se comporta como si la representación nunca hubiera existido. El yo se refugia de la representación insoportable mediante el refugio en la psicosis, lo ejemplifica con la joven enamorada “el enamorado ha llegado” es falso que no ha llegado.
Pero en el caso del “Hombre de los lobos” también va hablar de desestimación, consistente en un episodio alucinatorio del dedo cortado, pero esta desestimación es de la castración en un momento que ya no puede ser desestimada, entonces aparece un fenómeno alucinatorio. Constituye una prueba de la existencia de la angustia de castración. Resistencia a aceptar el complejo de castración. Esto nos permitirá encontrar el porqué de las alucinaciones en la neurosis.
Con el delirio de “Haitzman” en 1924, Freud no nombra ni a la paranoia ni a la confusión alucinatoria, la denomina “neurosis demoníaca”. Mientras las apariciones demoníacas se enmarcan en un estado oniroide” equivalentes a las visiones- una especie de “alucinación colectiva” que hace las veces del ataque histérico , poniendo en escena, vía “las fantasías histéricas “.
En el “Manuscrito H” las alucinaciones de las psicosis histéricas son hostiles al yo y a la defensa, a diferencia de las alucinaciones de la confusión alucinatoria y de la paranoia que sostienen dicha defensa.
En 1924, Freud escribe un artículo incisivo :”Neurosis y Psicosis” donde describe las neurosis como un conflicto entre el ello y el yo en tanto la psicosis como un conflicto entre el yo y el mundo exterior, en la neurosis la falla de la represión lleva a la creación de formaciones sustitutitas bajo la forma de síntomas, en la psicosis el yo crea una nueva realidad como un intento de reconstrucción .En “La pérdida de la realidad en la neurosis y psicosis”, señala que el problema no es el de la pérdida de la realidad, sino del resorte que se sustituye a ella. En la neurosis un fragmento de la realidad es evitado por la huida, en la psicosis un fragmento de la realidad es remodelado. El neurótico no repudia la realidad, pero la ignora, en cambio el psicótico la repudia y trata de reemplazarla.
Recién en el caso Schreber establecerá una diferencia estructural entre una y otra, distinguirá claramente la función del fantasía en la neurosis de la del delirio en la psicosis. Pero también en este caso habla de una clínica diferencial entre la esquizofrenia y la paranoia, sosteniendo que para la primera los fenómenos de retorno son las alucinaciones y para la segunda la construcción delirante. Cuando se refiere a las alucinaciones de la esquizofrenia las diferencia sin dejar de homologar a las de la histeria e identifica en el ataque histérico, un núcleo constituido por la alucinación, a la que le confiere el carácter de recuerdo o revivencia alucinatoria de una escena significativa.
Para Lacan la alucinación no es ya una “percepción sin objeto” sino una producción significante impuesta al sujeto, da cuenta de la falla de la forclusión del Nombre del Padre que determina la estructura. Ya no se trata de un sujeto activo de la percepción sino de un sujeto que padece los efectos de la proliferación de significantes que atormenta al sujeto, y que es un efecto del mismo. En el seminario III la alucinación es concebida como un efecto de la exclusión del Otro, toma la alucinación verbal como uno de los fenómenos más problemáticos de la palabra y se cuestiona ¿que es a palabra? ,el sujeto psicótico queda totalmente identificado a su yo con el que habla, , “el sujeto literalmente habla con su yo y es como si un tercero, su doble, hablase y comentase su actividad” , no logra constituirse en el inconsciente. “...el sensorium es indiferente en la producción, de una cadena significante”(4), significante que desencadenado se impone al sujeto y retorna en lo real como efecto de la forclusión que determina que este significante no encuentre en la trama de lo simbólico una significación.
Para Lacan la alucinación no es ya una “percepción sin objeto” sino una producción significante impuesta al sujeto, da cuenta de la falla de la forclusión del Nombre del Padre que determina la estructura. Ya no se trata de un sujeto activo de la percepción sino de un sujeto que padece los efectos de la proliferación de significantes que atormenta al sujeto, y que es un efecto del mismo. En el seminario III la alucinación es concebida como un efecto de la exclusión del Otro, toma la alucinación verbal como uno de los fenómenos más problemáticos de la palabra y se cuestiona ¿que es a palabra? ,el sujeto psicótico queda totalmente identificado a su yo con el que habla, , “el sujeto literalmente habla con su yo y es como si un tercero, su doble, hablase y comentase su actividad” , no logra constituirse en el inconsciente. “...el sensorium es indiferente en la producción, de una cadena significante”(4), significante que desencadenado se impone al sujeto y retorna en lo real como efecto de la forclusión que determina que este significante no encuentre en la trama de lo simbólico una significación.
El delirio , ha sido estudiado desde hace mucho tiempo por la literatura psiquiátrica , en la descripción y en catálogo de las ideas delirantes consideradas como patognómonicas.
De Kraepelin se tomó el concepto fundamental y la importancia de la fase preparatoria hecha de duda y perplejidad que antecede al desencadenamiento delirante. Lacan lo citará como momento fecundo.
Serieux y Capgras se basan en la interpretación delirante que definen como un “falso razonamiento que tiene como punto de partida una sensación real, un hecho exacto, el cual , en virtud de asociaciones de ideas, ligadas a las tendencias afectivas, toma con la ayuda de deducciones erróneas una significación personal para el enfermo irremediablemente empujado a relacionarlo todo con él”(5), pone el acento sobre el carácter ptolomeico del sistema delirante.
Pero de Clérambault, además de criticarlo, Lacan tomará en su tesis la noción de automatismo mental y la noción de anídeismo de la ideas elementales con la característica del significante “que como tal no significa nada”. El delirio va ser un campo de significaciones que organiza un cierto significante. Vamos a encontrar una cierta continuidad entre el concepto de automatismo mental y del gran Otro analizado en el seminario III.
Freud hace sus primeras referencias en “ Estudios sobre la histeria” ,donde señala al igual que el síntoma histérico, como manifestación del recuerdo patógeno producido por el trauma deficientemente abreaccionado. Ubica para esa misma época en una misma escala de significante al síntoma neurótico, sueño y el delirio.”el sueño y el delirio tiene la misma fuente: lo reprimido”, “El sueño es el delirio fisiológico del hombre normal”(6)..La idea delirante es ya lo contrario de la idea rechazada, esta idea delirante se explica por el mecanismos de proyección normal en todos los seres humanos.
En “Los recuerdos encubridores” confirma que en el inconsciente no existe un signo de realidad de modo que es difícil distinguir la verdad ante una ficción afectivamente cargada. Ni el más confuso estado delirante llega a irrumpir el recuerdo inconsciente de las vivencias infantiles. Utiliza como sinónimos los términos: fantasía y delirio, ante las criticas recibidas por Jung, lo lleva a replantearse el concepto que tenía de delirio y le escribe diciendo “el delirio es una creencia en la realidad surgida de la libido”.
Freud sostuvo a lo largo de su obra una diferencia de orden estructural entre psicosis y neurosis, el complejo de castración introducido únicamente por la función paterna y resalta en la psicosis que la función paterna no llega a producirse y como efecto resalta la cuestión de la regresión narcisistíca.
En 1911 establecerá en “Observaciones psicoanalíticas sobre la autografía de un caso de paranoia” sin resignar del término de represión lo aplica para hablar de psicosis ,con la concepción de lo que ha sido abolido en el interior retorna del exterior. Afirmación que Lacan restituirá enunciando que lo que ha sido forcluido de lo simbólico vuelve en lo real ya sea como alucinaciones o delirios. Y lo que ha sido forcluido es el significante del Nombre del Padre, lo que retorna en lo real siempre es un significante no una representación.
El Nombre del Padre es el que instituye la falta en el Otro, produce la barra que lo atraviesa y permite que el sujeto caiga del lugar del falo imaginario y atesore para sí el –fi , castración imaginaria del falo simbólico, esta operatoria garantiza la neurosis, mientras que en la psicosis la carencia fundamental del significante del Nombre del Padre no permite interpretar en la estructura, la incógnita del deseo materno . Forclusión que lo confronta al sujeto con el tormento de la pérdida de un camino que lo sitúa en relación del Otro.“Carretera principal”, metáfora utilizada por Lacan , para situar la metáfora paterna como el lugar indicado de la interdicción del incesto.
Verwerfung o forclusión como lo llamó Lacan en su última clase del seminario III, es un proceso exactamente opuesto a la Bejahung primaria y constituye como tal lo que es expulsado. La verwerfung corta toda manifestación de orden simbólico, es decir la Bejahung, a la que Freud coloca como el proceso primario donde el juicio atributivo se funda y que nos es sino la condición primordial para que lo real algo venga a ofrecerse a la revelación del ser. La Bejahung, matriz simbólica primordial, es una operación psíquica por lo que algo es sometido a la simbolización primitiva, su destino sería la negación o Verneinung. Operaciones psíquicas, afirmación y denegación son decisiones a partir de la función de juzgar, aceptar o negar contenidos de pensamiento.
No podemos considerar a la psicosis como una inadecuación del sujeto a la realidad, sino como un tipo de relación al lenguaje, esto quiere decir que el psicótico funciona con la operación de alineación pero sin la operación de separación, el psicótico como el neurótico está en el lenguaje pero al contrario del neurótico no está en el discurso. La relación entre significante y el significado que permite toda significación remita siempre a otra ,en la psicosis las relaciones simbólicas se encuentra afectadas por la expulsión del Nombre del Padre, éste se halla confrontado a una significación que surge en lo real y por el cual un significante que hubiera podido articularla falta. Una significación que sólo remite a si misma. Carece de toda significación fálica. Recuerdo a un paciente del hospital Borda que le dije “te tomo la palabra” me preguntó ¿cómo me vas agarrar la lengua?
El delirio, trata las palabras como cosas, porque la palabra coincide con la cosa, donde la verdad será toda. El delirio ignora lo plausible y lo verosímil, significación y verdad hacen uno a falta de un ordenamiento posible. Solamente encontramos certeza. El delirante será aquel que toma en serio ese monólogo continuo. En el texto del delirio encontramos una verdad que no está escondida como en la neurosis, sino verdaderamente explicitada y teorizada como lo es en la paranoia.
Una paciente psicótica que atiendo hace muchos años, estudiante de derecho, luego de haberse arrojado debajo del subte en estación tribunales, perdiendo su brazo derecho ”escuchaba voces que me decían tírate, matate hay un complot”.Pasaje al acto que emerge ante la forclusión del Nombre del Padre. Ella nace después de la muerte súbita de su hermano mayor , los padres intentaron abortar el embarazo y no lo lograron, embarazo que transcurre con una fuerte depresión de su madre, y un dictamen de su padre
“será un hombre hecho y derecho” significante forcluido que retornará desde lo real de la peor manera.
Ante la ausencia de la metáfora del Nombre del Padre, el sujeto psicótico construye la suya: la metáfora delirante.
Ante la ausencia de la metáfora del Nombre del Padre, el sujeto psicótico construye la suya: la metáfora delirante.
La imposibilidad de contar con el significante que hubiera permitido responder, determina un desencadenamiento de la psicosis, el Nombre del padre que al no haber advenido nunca en el lugar del Otro, es lo que determina la psicosis.
Resulta muy inútil recordarle a un sujeto psicótico la interpretación de su historia en tanto que ya no hay más historia en el momento en que el sujeto entra en la psicosis, Lacan acentúa el desencadenamiento de la psicosis e indica que allí está contenido todo el delirio, esto significa que volver constantemente a las circunstancias particulares del desencadenamiento permite conocer cosas muy importantes. Centrarse en las condiciones particulares del desencadenamiento en el retorno a lo real del significante.
Otra paciente histérica que empiezo a atender en una institución psiquiátrica a la cual le diagnostican esquizofrenia por padecer discurso delirante decía“yo soy hermano sol, hermana luna, estamos unidos por amor platónico no por unión carnal, quiero lavar impurezas, soy la virgen María atravesando el monte de Olivos”. Delirio que a medida que la paciente puede ir asociando , metaforizando, punto importante que marca la diferencia con una estructura psicótica va desapareciendo. El delirio histérico está constituido por la proyección en la realidad de elemento reprimidos (y no forcluidos) no parece haber diferencia en hablar respecto de esto del retorno de lo reprimido en la mundanidad del sujeto. No obstante, la proyección del delirio histérico es un mecanismo específico , por una parte, sin duda, suscita la emergencia de significados reprimidos, pero por la otra mantiene apartado la conciencia de una manera particular, el acontecimiento traumático presente
Podemos entonces detectar una diferencia de registros entre lo que se rechaza y lo que retorna, algo se rechaza de lo simbólico o de lo imaginario y retornan en lo real para poder pensar en un diagnóstico diferencial. La diferencia va estar marcada si hay o no una carretera principal:
Sí no hay carretera principal la forclusión es del orden simbólico y lo que retorna es en lo real –Psicosis.
Sí hay carretera principal la represión como fundante del inconsciente – Neurosis.
La posición del analista en estos casos ya sea como SSS o como objeto a causa de deseo pivote de deseo del analista consiste siempre en ceder la posición de sujeto al hablante que es a mi entender el paciente. Ante la presencia de estos fenómenos elementales como son las alucinaciones y delirios lo primero que el paciente pierde es el lazo social, establecer un lazo social entre el paciente y el analista, puede ser ya una maniobra, para poder luego que el significante que retorna en lo real, pueda devenir un sinthome ( cuarto anudamiento que vuelve a enlazar simbólico y real, sujetando por ese redoblamiento mismo la consistencia imaginaria y asegurando que permanezcan juntos RSI), para luego extenderlos al Otro social.
Orientación precisa, pero no fácil de conducir y muy pocas veces lograda, ordenando sus coordenadas en torno a la pregunta por los elementos que el paciente pueda disponer en su delirio o alucinaciones, pero también en el arte, en su producción lo que se ha dado en llamar su “Trabajo” es decir las vías que se abren como posibles tratamientos de lo real de su goce. Todo aquello que le sirva al paciente para hacerse un nombre, que lo represente como sujeto, reconocido por el otro, un virtuoso en el saber hacer. Lazo social que no es estar con el otro o ser más o menos sociable. Lazo social como efecto del discurso por el cual el sujeto hace pasar su palabra al Otro como lugar de la lengua.
NOTAS:
(1) Esquirol, J Memorias sobre la locura y sus variedades, Madrid, Dorsa Ediciones, 1991, pág.133
(2) Sigmund Freud La interpretación de los sueños, obras completas, Lopez Ballesteros, Tomo 1
(3) Sigmund Freud Lo inconsciente, obras completas, Lopez Ballesteros, tomo 2
(4) Jacques Lacan “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, escrito 2
(5) Clinica diferencial de la psicosis: fundación del campo Freudiano , editorial Manantial pág. 86
(6) Sigmund Freud “El delirio y los sueños en la Gradiva” de W: Jensen, Obras Completas, Lopez – Ballesteros, tomo 2
(1) Esquirol, J Memorias sobre la locura y sus variedades, Madrid, Dorsa Ediciones, 1991, pág.133
(2) Sigmund Freud La interpretación de los sueños, obras completas, Lopez Ballesteros, Tomo 1
(3) Sigmund Freud Lo inconsciente, obras completas, Lopez Ballesteros, tomo 2
(4) Jacques Lacan “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, escrito 2
(5) Clinica diferencial de la psicosis: fundación del campo Freudiano , editorial Manantial pág. 86
(6) Sigmund Freud “El delirio y los sueños en la Gradiva” de W: Jensen, Obras Completas, Lopez – Ballesteros, tomo 2
