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Quiero compartir con ustedes algunas cuestiones que vengo pensando en relación a pacientes que son derivados con el diagnóstico de “Bulimia nerviosa”, generalmente, luego de peregrinar por consultorios médicos o instituciones que trabajan en forma interdisciplinaria, y que apuntan básicamente a reeducar la conducta alimentaria.
Dentro del Manual de Psiquiatría la Bulimia está considerada como un “trastorno de la alimentación” que se caracteriza por las siguientes conductas: grandes ingestas de comida, generalmente a escondidas y en poco tiempo, seguidas de conductas que apuntan a eliminar lo ingerido tales como vómitos, laxantes o diuréticos. A este proceso le sucede una gran depresión, producto de haber fracasado en el intento de controlar las comilonas. Para el discurso médico es una enfermedad caracterizada por determinados síntomas.
Para el psicoanálisis en cambio, es una problemática que atañe al deseo y al goce. No se trata sino de lo singular de cada sujeto y de la imposibilidad de operar si no se constituye un síntoma en el sentido de algo que interrogue al sujeto, para poder leer la estructura significante que subyace a cada cuadro.
En este punto quisiera detenerme ya que encuentro dificultades no sólo en que las compulsiones de comida queden asociadas a algún estado de ánimo previo a la comilona, sino también en que los pacientes hablen de su historia más allá de las quejas por si comieron o engordaron. Hay demanda de alivio, hay urgencia para ver cómo parar de comer, y cierto malestar cuando se los interroga sobre su historia.
Definitivamente no se escucha una demanda de saber. Si bien está claro que para el psicoanálisis las bulimias no constituyen un cuadro homogéneo y son cuadros que pueden formar parte de cualquier estructura, hay cuestiones que vale la pena subrayar porque se repiten y nos dan para pensar. No voy a desplegar los detalles de un caso, simplemente un recorte que nos va a permitir cernir algunas conductas que se repiten con su especificidad también en otros casos.
Viñeta Clínica
B., una joven de 20 años, cuenta que se le ocurrió vomitar luego de una comilona como modo de sacarse de encima todo lo que había tragado, y que los laxantes que actualmente toma en cantidad, los empezó a tomar a los 15 años por la sugerencia de una amiga como método para no engordar.
Respecto a lo que sucedía actualmente con las comilonas, plantea que le suceden de repente y sin que ella pueda darles ningún sentido. Comienza por tener sensaciones raras en el cuerpo, una especie de taquicardia y no puede parar de comer todo lo que encuentra en la cocina, y si no es suficiente va a los kioscos y devora. Después necesita vomitar para aliviarse.
Describe sus comilonas con una ajenidad absoluta, extranjera al dolor, al malestar o a la pregunta, como un real que irrumpe sin que medie subjetivación alguna. Es un ataque no contorneado por significantes, irrupción masiva de goce que pasa directamente al cuerpo, sin ser tramitado en la dialéctica del inconciente. Sugiero pensar aquí como hipótesis lo siguiente:
Los ataques bulímicos se presentan del lado de la vertiente del pasaje al acto, es como si cada ataque estuviera desligado del pensamiento. Si bien en estos pacientes si son neuróticos está operando el fantasma, habría una zona pulsional que no ha encaminado su deriva por los desfiladeros del mismo. No está en juego la vertiente simbólica del síntoma como mensaje, sino la fijación de goce, cantidad que invade el cuerpo, provocando cada vez “algo nuevo”. Hay en estos pacientes algo que devasta su vida, de una estofa muy distinta de la localización metafórica del significante.
Subrayemos algunas características más de los fenómenos bulímicos: ofrecen una gran dificultad a la operación de desciframiento, están del lado de lo que hace signo, y por lo tanto aparecen más ligados a lo que Freud situaba dentro de las características de las neurosis actuales. La conducta compulsiva y repetitiva atracón-purga aunque se presente en una neurosis clásica, no llega a constituir un síntoma como efecto de la articulación significante cuya verdad reprimida se da a leer.
Como analistas apostamos a no expulsar de la cura aquello que no entra desde el inicio en la función de la palabra. ¿Pero cómo aplicar la función significante a una letra ausente? ¿Cómo operar sobre lo que no está escrito?
En su escrito “La neurastenia y la neurosis de angustia” que lleva como subtítulo “Sobre la justificación de separar cierto complejo de síntomas a título de neurosis de angustia”, Freud plantea que el ataque de angustia puede consistir tan solo en la sensación de angustia no asociada a ninguna representación o unida a la sensación de muerte o locura, enlazada a la perturbación de una o mas funciones físicas tales como la respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la actividad glandular.
El paciente, afirma Freud, se queja de palpitaciones, disnea, sudores o bulimia. Esto es central en la clínica para poder diferenciar que estas modalidades en el cuerpo carecen de representación, aunque están relacionadas con la angustia.
Recordemos el mecanismo básico de un síntoma conversivo: el yo se defiende de una representación intolerable separando la representación del afecto. La representación queda reprimida, debilitada, y el afecto pasa a otra representación restableciéndose de ese modo el equilibrio del aparato.
En cambio en el ataque de angustia, ésta puede irrumpir de repente en la conciencia sin que esté asociado a ninguna representación reprimida, y el afecto pasa directamente al cuerpo sin quedar ligado a lo simbólico.
Los ataques carecen entonces de referencia simbólica, y serían una especie de “conversión” en sensaciones físicas. De hecho entre las distintas formas del ataque de angustia, Freud nombraba las palpitaciones o taquicardia (sin ninguna afección orgánica) y los ataques de bulimia y diarreas pudiendo el síntoma de bulimia constituir por si solo en términos de Freud “un ataque de angustia rudimentaria.”
¿Qué quiere decir Freud cuando califica a la angustia de rudimentaria? Fundamentalmente que no llega a producirse con sus efectos en la subjetividad, posibilitando la cesión del objeto en el acto decidido o la formación de síntomas, por ejemplo. En lugar de eso aparece la compulsión bulímica como goce que se produce en el cuerpo sin dejarse traducir en el significante. Goce entendido como tendencia asintótica a obturar la falta en el Otro.
En esa misma línea, Freud plantea que la excitación sexual somática se desvía de lo psíquico, de lo simbólico. No hay defensa de una representación intolerable, y la angustia al no proceder de una representación reprimida, se demuestra “irreductible al análisis”, en términos de Freud. Creemos que Freud se refiere al desciframiento que está aquí fuera de juego.
Por otro lado, habíamos mencionado que la vida de quien padece estas comilonas se organiza en función delciclo atracón-purga, generando fuertes sentimientos de depresión. El pasaje al acto bulímico que se pone en juego en la devoración, excluye la dimensión del vacío, y solicita una descarga en el vómito. Una paciente me decía: “Cuando como, soy comida. Al vomitar y tirar la cadena, me alivio y necesito ver que se va todo lo que comí”.
Como si al vomitar recuperara algo del vacío que es condición de existencia del sujeto como falta en ser. La compulsión se presenta del lado del ello, es decir, que el je aparece únicamente como efecto gramatical, se trata entonces de un sujeto a advenir. A diferencia del significante, que reenvía a otro significante poniendo en juego la falta en ser, estos ciclos se presentan del lado del signo, donde hay un punto de identidad más del lado del goce que tiende a cancelar, o más bien a dejar fuera de juego momentáneamente la existencia del inconciente. Inconciente entendido como aquella zona cuyo núcleo es una hiancia real estabilizada por el fantasma, ligado al "no soy el objeto del Otro".
Intervención del Analista
Volvamos al caso B.. Me cuenta que a los 16 años llegó a vomitar sangre, que no podía parar. Lo hacía fuera de la casa o cuando estaba sola, del mismo modo, escondía los laxantes.
No asocia nada, pero ante mis insistentes preguntas, me cuenta las escenas de violencia cotidiana que se sucedían en su casa. Su padre se desbordaba, les gritaba a todos sin ningún motivo, “tiraba mierda” y ella era la única que lo enfrentaba, ya que su madre oscilaba entre la resignación y el desborde.
En la serie de injurias que profería a todos, le decía a B que ella no servía para nada, que no era su hija, que se hiciera un ADN. Ante mi cara de horror y dolor por las escenas que me relataba dice: “Y yo debo haber pensado: ya que no sirvo para nada, aunque sea voy a ser linda”.
Ella se sonríe y me dice: “Yo trato, pero no me puedo comunicar”. Entonces decido marcar y comunicarla yo misma. Me saluda con un abrazo afectuoso. También le pido que me llame por teléfono cuando sienta que está por comer o por tomar laxantes, apostando al modo de Pascal, a que algo pueda ser ligado al significante y a lo simbólico del Otro transferencial, así como al sostén de amor en su vertiente simbólica. Algo de la descripción monótona de las comilonas cotidianas, empieza a poder dialectizarse.
Retomemos lo que planteábamos acerca de lo actual. En sus comilonas está en juego ladimensión gozosa del síntoma, aquella que Lacán subraya en la clase del 23/1/63 al plantear que “se basta y no llama a la interpretación”, en esta vertiente es diferente delacting-out. Sus ataques no tienen para ella ningún enigma, sólo quiere no engordar, ser linda y se desespera cuando ve a otras más lindas que ella.
La bulimia pareciera el único modo de goce posible para ella, dado que no había prácticamente tenido marcas de algún goce alcanzable por la ley del deseo y presa del goce pulsional, insistía en seguir tragando y vomitando, en definitiva no salía del hacerse mierda.
Está en juego el pasaje al acto, el ello, del lado del no pienso que se entroniza en el lugar del sujeto del inconciente. El síntoma está articulado con la pulsión sin pasaje por el fantasma y el sujeto se consagra a taponar la falta en el Otro, desconectado de su deseo. El analista hace de soporte para que se ponga en juego la verdad del analizante y el ataque bulímico toma la dimensión de un acting que articula una verdad no subjetivada.
Siendo que el padre es un hombre de los boliches y la noche donde primaba la belleza de la imagen como único valor posible, pareciera que B. lee algo del deseo del padre y se consagra a ser linda a cualquier precio; muchas veces la causa de su malestar es verse un poco de panza por no haber tomado laxantes.
La dimensión del amor en la vertiente del Sujeto supuesto al Saber comienza a operar posibilitando que algo del goce se conmueva. En un llamado me dice que hasta la próxima sesión no va a comprar laxantes. Le digo que ella tiene ganas de salir de la mierda, ligando su goce al decir, al inconciente, aunque lo real va a insistir. Pero la mierda vivida comienza a historizarse. Está ahora insistente en que su novio, cuya familia es millonaria, se entere quedetrás del semblante de la familia exitosa también circula la mierda. Por ejemplo la madre del novio se va de viaje con su amante. El “dolor” comienza a desplegarse en la escena analítica. “Lo que me duele es que mi mamá no nos haya sacado antes de toda esta mierda, sólo se separó cuando se puso de novia”.
Intervengo para señalarle que la madre estaba como ella cuando quiere parar de comer y vomitar y no puede. Hace meses que el padre no la llama, y ha comenzado a hacer hipótesis sobre las fallas paternas, al decir: “Parece que también él tuvo una vida de mierda, abandonado por su madre”. En la misma línea, detrás de su belleza a cualquier precio, menciona por primera vez que siente dolor de panza, hay un real del cuerpo que empieza a ser nombrado.
La apuesta es que la “austóssung” de goce que se juega como una negación fundante en el “escupir fuera” (o vomitar) se juegue en la dimensión de la palabra, donde el ello se avenga a admitir el je en la gramática.
Pareciera que en el vómito se intenta escribir un no, estrategia subjetiva para no ser tragada por el Otro. Ya que el ser no tiene ninguna sustancia, no es más que un vacío, se trata de posibilitar que la angustia rudimentaria que mencionáramos anteriormente, apoyada en los llamados telefónicos, llegue a tener la función de bisagra para acceder al deseo poniendo en juego la cadena significante.
Mariana Davidovich. Jornadas de Escuela. “Cuerpo, Síntoma, Goces”. Escuela Freudiana de Buenos Aires. 6, 7 y 8 de Octubre de 2006.
