Melancolías. Haydée Heinrich. Clases 5 y 6.

Tiempo de Lectura: 52 min.


Clase a cargo de Irma C. W. de Peusner

Haydée Heinrich: Hoy vamos a trabajar la cuestión del fenómeno psicosomático, para lo cual invité a Irma Peusner, que ahora se las voy a presentar bien, pero antes quería comentarles por qué me pareció importante incluir el tema del fenómeno psicosomático.

En primer lugar creo que el tema del fenómeno psicosomático tiene una importancia central para nosotros como psicoanalistas, porque se da ahí el raro fenómeno de que el inconsciente está fuera de juego, y yo creo que es bastante difícil para nosotros pensar lo psico sin inconsciente, entonces muchas veces uno escucha que “no es nada”, que “sólo es psicosomático”, que los médicos dicen “tiene presión, tiene una afección a nivel digestivo, a nivel cardíaco, lo que fuera, no es nada, vaya a un psicólogo, es psicosomático”, y uno puede llegar a creer que eso se puede confundir con un síntoma histérico, y vamos a ver que no tiene absolutamente nada que ver. Y con todo el adiestramiento que tenemos en síntomas histéricos, a veces nos cuesta bastante entender el fenómeno psicosomático como algo diferente. Entonces me parece que para cualquiera que practica el psicoanálisis, tener una aproximación a la cuestión psicosomática es fundamental, mas allá de que se dedique o no a atender pacientes psicosomáticos.

La otra cuestión: ustedes habrán escuchado alguna vez, que los oncólogos, por ejemplo, indican que entre 1 y 2 años antes del desencadenamiento de un cáncer, por ejemplo, se verifica muchas veces una pérdida importante para el sujeto, con lo cual estamos en el tema nuestro, de poder pensar que tal vez una pérdida que no pudo ser elaborada, pueda generar, gatillar, un fenómeno psicosomático. Entonces una gran pregunta es ésta, cuál es la relación entre el duelo y la psicosomática, qué posibilidad hay incluso de que haya una alternancia entre un estado depresivo grave y una enfermedad psicosomática. Así como Freud dice que si en la guerra alguien es herido, a lo mejor tiene menos costo psíquico, del mismo modo puede haber una alternancia entre una enfermedad psicosomática y una melancolía.

Soy bióloga. Irma entonces es bióloga, y cuando habla de las células T3, T4 y esas cosas, sabe de qué está hablando, no como yo, por ejemplo, que cuando repito alguna de esas cosas no sé de qué estoy hablando. Créanle que todo lo que les diga sabe de que está hablando. Y parece que hubo respuestas que no encontró en la biología, con lo cual se dedicó al psicoanálisis, lo que hoy me decía es que el problema es cuando no encuentra la respuesta en el psicoanálisis, a dónde va uno después.

Irma Peusner: me queda la religión… o sea que el año que viene vamos a hablar de religión… Después de esta presentación, yo quiero recordar algo de Haydée, que ustedes capaz que lo saben, y es que Haydée escribió un libro muy interesante que se llama “Cuando la neurosis no es de transferencia”, que es un libro de psicosomática, donde creo que verdaderamente ella ubica este tipo de afecciones que son tan difíciles de ubicar, y que decimos “no es una psicosis, es una neurosis, es una neurosis rara…”, y una de las cosas que a mi me sirvió mucho cuando yo la escuché a Haydée, hace muchos años, en el año 92, en el Hospital Piñero, donde ella pudo ubicar una diferencia; yo en ese momento estaba trabajando con pacientes que padecen enfermedades autoinmunes, muy graves, pacientes donde efectivamente se ve esta alternancia entre una posición melancólica y una enfermedad gravísima, o están internados en terapia intensiva, o están melancolizados, pero en ningún momento pueden cambiar algo de su estilo de vida.

Y entonces me ayudó mucho una distinción que Haydée indica en Lacan, que yo nunca más pude ubicar, pero creo que está en alguna parte, donde ella habla de enfermos psicosomáticos y de fenómenos psicosomáticos. No es lo mismo fenómenos psicosomáticos, articulados en una estructura neurótica, donde uno puede decir, la dirección de la cura no es fácil, en el sentido de que uno apunta al sujeto, no al fenómeno, porque del fenómeno efectivamente no hay asociaciones, pero algo en el dispositivo de interrogación, y en el tratamiento mismo del dispositivo psicoanalítico, produce remisión sin que lo adviertan paciente y analista, al cabo de un tiempo de tratamiento, uno se encuentra con la novedad que el fenómeno psicosomático cede sin haber sido abordado de manera explícita.

Otra cosa diferente es el enfermo psicosomático como alguien cuyo mecanismo predominante de respuesta, es “la enfermedad psicosomática”, y después voy a volver sobre el tema del término mismo de enfermedad psicosomática. El enfermo psicosomático, es alguien que tiene un estilo de vida hospitalario, uno lo puede ubicar, el paciente viene siempre con toda la historia clínica, donde de alguna manera no hay otro interés que no sea esta cuestión de su enfermedad. Esto se ve mucho en pacientes que tienen lupus o que padecen enfermedades autoinmunes en general.

Haydée mencionó recién la cuestión de la articulación entre la melancolía y la lesión psicosomática, y les quiero recordar como lo dice Freud allí, porque era así como pensaba empezar. En la primera guerra, esto fue una observación que hizo Ferenczi. Ferenczi observó efectivamente que muchos heridos de guerra, no contraían lo que llamaba en ese momento, la neurosis traumática. Entonces fue allí, desde estas observaciones, que Freud dice en “Mas allá del principio del placer”, que las posibilidades de contraer neurosis, se reducen cuando el trauma es acompañado por una herida física.

Entonces allí no está en juego la cuestión etiológica, no es que la herida de alguna manera va a evitar el trauma, la herida va a servir de pretexto, de coartada, de que el sujeto -es como si estuviera tan ocupado, como lo dice Freud en “Introducción del Narcisismo”, tan metido “en el hueco de su muela dolorida” en esta problemática de su cuerpo lastimado-, que de alguna manera no se ve afectado por otras cuestiones que pueden afectar su vida. Con lo cual ya vamos viendo que hay como una especie de facilitación, o de respuesta privilegiada. La herida como respuesta puede condensar gran parte de la problemática de ese sujeto.

Uno de los problemas en relación a la historia de la psicosomática, es que la psicosomática surgió como concepto entre psicoanalistas que también eran médicos, y que habían tenido que exilarse de Europa durante la época del nazismo, y se instalaron en Estados Unidos, con lo cual fue una mezcla entre psicoanálisis, psicología americana, medicina, y entonces es así que cuando nace formalmente la psicosomática. Alexander, médico y psicoanalista en vez de hablar de enfermos y de sujetos, habló de enfermedades, entonces él dijo, hay siete enfermedades psicosomáticas: asma bronquial, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensión esencial, neurodermatitis y tirotoxicosis.

Con lo cual esta especie de definición fundacional, sigue determinando la manera de pensar el tema de la psicosomática.

Antes de Lacan, de alguna manera, se hablaba de “enfermedades psicosomáticas”. Nosotros podemos decir, con Lacan, que no hay enfermedades psicosomáticas, se trata justamente de que determinados enfermos, de acuerdo a su constitución subjetiva, pueden o no tener la enfermedad, pueden o no desarrollar la enfermedad, pero se van a comportar como no disponiendo de “las formaciones del inconsciente” como recurso ante “lo traumático” y es allí donde van a responder, ante las dificultades de la vida, con enfermedades psicosomáticas, no porque la enfermedad lo sea, sino porque esto es como una vía facilitada de respuesta allí donde no fue posible responder con “una formación del inconsciente”.

Entonces, ¿cuál es la novedad que introduce Lacan dentro de la psicosomática? En 1953, Lacan trabajaba en hipertensión arterial y publica un trabajo en una revista de psiquiatría, que se llama “L’Evolution Psychiatrique”, en la cual él trabaja utilizando curas de sueño en pacientes que padecen hipertensión arterial, y en estas curas de sueño se utilizaba “el método de condicionamiento pavloviano”. Y es así que él se va a conectar y va a empezar a pensar en el tema de la experiencia de Pavlov que va a desarrollar en el Seminario XI. Cuando nosotros vemos la obra de Lacan, vemos que él va a hablar del experimento de Pavlov, del tema más animal que se pueda imaginar, dado que Pavlov trabajaba con perros. 

Pero es en los capítulos del seminario XI, donde justamente está hablando de la constitución subjetiva, cómo se constituye un sujeto en el campo del Otro, es allí donde va a contar el experimento pavloviano.
Entonces nos vamos a detener un poquito en este experimento, porque esta es una de las tragedias de los seres humanos, los seres humanos, y no solamente los perros, somos condicionables. Entonces, no se si recuerdan como es el experimento, pero bueno, lo que hace Pavlov con estos pobres perros es lo siguiente. Ustedes saben que en respuesta al alimento se produce “secreción de saliva” y de “jugos gástricos”. Entonces, la secreción de jugos gástricos es una respuesta fisiológica que sigue la lógica de la necesidad. Se introduce el alimento, se secreta saliva, el alimento se desplaza por el tubo digestivo: esófago, estómago, intestino, se secretan los jugos gástricos y se digiere, ésta es una digestión absolutamente fisiológica.

Ahora, ¿qué hace Pavlov? Pavlov va a agregar al alimento el sonido de una campana o de un timbre, y los va a dar simultáneamente; bueno, el perro va a seguir secretando jugos gástricos en respuesta a la campana con alimento, y acá viene la tragedia. Le suprimen el alimento y entonces simplemente ante el sonido de la campana o el timbre, el perro va a secretar jugos gástricos como si le hubieran dado alimento, y si se le vuelve a repetir el sonido de la campana, va a volver a secretar una y otra vez sin alimentarse.

Cuando entra el alimento los jugos gástricos “se consumen” en la digestión del alimento, pero aquí no desaparecen, sino que directamente se ponen en contacto con la mucosa gástrica, y por el ciclo de la repetición constante de estos estímulos sin “sentido fisiológico”, terminan lesionando la mucosa. El pobre perro no puede hacer nada ahí, nada más que seguir respondiendo, digamos ya, a las campanadas del Otro. Lo que está haciendo Pavlov ahí, es romper la secuencia fisiológica, es interferir con la función biológica, destruyendo esta lógica que tiene que ver con la necesidad. Y acá viene la cuestión de que ésta también es una manera de definir a la pulsión, como aquello que interfiere de manera “irreversible” con lo fisiológico.

Entonces, cuál es el tema aquí, el perro no puede hacer nada allí, pero los seres humanos tienen la posibilidad, digamos “el infans” va a poder preguntar, ¿pero por qué está haciendo esto, qué es esto de que me está tocando timbres? Se puede sustraer de este lugar para producir un significante propio. Por eso justamente, Lacan toma esta ejemplificación, este experimento pavloviano, cuando está dando cuenta de la constitución del sujeto en el campo del Otro, donde este primer momento de alienación a los significantes del Otro, de alguna manera va a dar la posibilidad al sujeto de producir un significante propio, que lo va a separar, lo va a separar de estos significantes del Otro.
En la medida en que se produzca una dificultad en poder interrogar la demanda del Otro para una determinada función estaremos en problemas como el perro que no podrá interrogar nunca ninguna demanda del Otro. Porque no solamente hablamos de perros y salivaciones. En los parlêtres las respuestas fisiológicas también son condicionables y lo que intenta subrayar aquí Lacan con el experimento de Pavlov es el aspecto intrusivo del Otro en la constitución subjetiva.

Y aquí viene otra cuestión, que no es solamente que el cuerpo erógeno no está estructurado desde el inicio, tampoco el organismo porque la lógica de la secuencia fisiológica, también se construye en el tiempo. Por ejemplo, el sistema digestivo no “viene maduro”: Habrán observado que los bebés tiene cólicos y todo tipo de desarreglos, porque el organismo también se tiene que estructurar y ya nunca más se va a poder estructurar con una lógica “fisiológica pura” ya que por la prematuración, “el Otro esta allí”.

Lo interesante de esto, es que de alguna manera cuando uno se pone a pensar, y es aquí donde viene el problema, no hay ningún sujeto que se pueda sustraer de esta “intrusión del Otro”. El Otro opera en tiempos “presubjetivos” cuando no es posible interrogar la demanda del Otro. Es decir, estas marcas son siempre “en carne viva.

Entonces, es aquí donde viene la inversión de la pregunta: ¿cómo hace un sujeto para no ser psicosomático? ¿Cómo hace para no quedar en carne viva? ¿Cómo hace para lograr un cuerpo erógeno que de alguna manera pueda responder con sus significantes, sus formaciones del inconsciente, para poder salir de esta alienación “intrusiva”?.

Otro punto interesante es que nosotros ubicamos que las zonas privilegiadas de intercambio con el Otro tienen que ver con los orificios en la superficie del cuerpo : la boca, el ano, la piel. Es interesante que en este tipo de afecciones, siempre está involucrado algo profundamente “intrusivo”: la mucosa intestinal, las arterias, algo que se supone que el Otro no debería “afectar”.

¿Hasta aquí alguna pregunta? Está claro Pavlov entonces; ahora vamos a ir a los otros autores. Todo lo que les estoy contando, está en el texto publicado en L’Evolution Psychiatrique. Estos resultados se basan también en los trabajos de dos fisiólogos: Walter Cannon y Hans Selye. Entonces les voy a comentar rápidamente qué hicieron estos fisiólogos.

Cannon es un fisiólogo clásico de principios de siglo, que determinó lo siguiente, él dijo que los animales, cuando se encuentran con una situación de peligro, tienen una de dos actitudes: luchan o huyen, “fight or flight”. El ser humano puede llegar a no hacer ninguna de las dos cosas; se angustia, pero está sometido a las mismas variables fisiológicas que el que lucha o huye. Digamos que en el lugar de luchar o huir, se angustia; pero la respuesta fisiológica es exactamente la misma en los tres casos.

Cuando uno se prepara para la acción (luchar, huir) aumenta la frecuencia cardíaca, los músculos quedan muy irrigados, las palpitaciones son mucho mayores, el sistema digestivo se inhibe, etc., entonces si se prepara pero no se mueve, por el ciclo de las repeticiones, termina dañándose el organismo.

Y esto es lo que va definir este segundo fisiólogo, Hans Selye que va a determinar que frente a esta situación que describe Cannon podemos pensarla en tres etapas: La primera de alarma, o sea, “llegó el peligro, pongamos en funcionamiento todos los mecanismo fisiológicos para la lucha, la huida o la angustia, (angustia automática en términos freudianos) . Si la situación continúa sin variantes, entramos en una segunda etapa de resistencia, si esto continúa termina produciéndose el agotamiento de la función que atraviesa un cierto umbral produciéndose la lesión.

Lacan toma este mecanismo en el seminario X, donde habla de la “perplejidad orgánica” que sería este segundo momento de resistencia. Articulando con la experiencia de Pavlov: el perro no puede ni luchar ni huir del experimentador por lo tanto el sonido reiterado de las campanas termina lesionando la mucosa gástrica. Este es el mecanismo que propone Lacan, como mecanismo de producción de la lesión psicosomática, absolutamente de acuerdo en todos sus puntos con lo que dice la Fisiología.

Me atrevería a dar una definición de psicosomática, que a diferencia de una lesión orgánica hablamos de psicosomático cuando está implicada la pulsión. Por ejemplo, una lesión producida por un accidente como Chernobyl, no es una cuestión psicosomática, no hay nada psicosomático allí.

Entonces podemos definir que se es psicosomático, si teniendo la posibilidad humana del parlêtre de responder a lo traumático con formaciones del inconsciente, esto no se produce, y en su lugar está la lesión.

Justamente, en tanto hay allí una falla en la constitución subjetiva, y tomando esta feliz expresión de Haydée, “cuando la neurosis no es de transferencia”, o aún no es de transferencia, a mi me parece, y es un tema de discusión, que el drama del psicosomático, (justamente por eso las dificultades en la transferencia), es que no pudo alienarse al Otro (para después producir un significante propio que le permita separarse del Otro) y entonces acá otra feliz expresión de Haydée, Haydée se olvidó ya, que es “la falta de confianza en el significante”.

HH: es de Didier-Weill.

IP: no importa, pero la subrayaste vos, digamos, no está en Lacan ni en Freud, está en Didier-Weill. Estoy hipotetizando, se me ocurre, partiendo de lo que se observa en la clínica, las dificultades en la transferencia y de esta cuestión, no se si ustedes han tenido la experiencia, como pasa con algunos adolescentes que dicen: ¿De qué voy a hablar? ¿Para qué? si no sirve para nada, entonces hay allí como una dificultad en la alienación, digamos, ¿de qué se va a separar si nunca se alienó? Para poder elaborar un duelo, hace falta haber estado ligado al Otro, para poder perderlo, Sólo se está de duelo de alguien para quién era su falta. Otra expresión de Haydée, ahora me estoy acordando.... Ella hacía un chiste, no se de dónde era…

HH: de Fontanarrosa?

IP: de Fontanarrosa, esto de señor, señor...

HH: no, ese no era…

IP: bueno, y de quién era?

HH: ése me lo contó mi hijo

IP: señor, señor, ¿no vio a una señora que se le perdió un nenito como yo? Entonces realmente esto de que sea su falta, si no, no hay cómo separarse, creo que ahí hay un punto factible de ser articulado con el duelo, ¿querías decir algo?
HH: en el duelo, es el otro chiste de Fontanarrosa, que Inodoro Pereyra decía, “cuántas veces me hice el muerto pa´ saber quién va a llorarme…”

IP: ahí está, exactamente

HH: en relación al duelo y al primer objeto que se pierde que es su propia pérdida.
IP: exactamente, sumada las fantasías que tienen los niños, imaginarse qué va a pasar cuando se mueran, cómo lo van a llorar, pero me parece que justamente lo que pasa acá es que no tienen la expectativa de que alguien los llore si faltan.

Una de las cuestiones y que a mi siempre me hizo mucho ruido con algunos pacientes, y con algunos “enfermos psicosomáticos”, es que cuando la cosa se pone interesante (comienzan a desplegarse “formaciones del inconsciente) se van del tratamiento. Lo interesante es que hablando con los médicos, aunque algunos pacientes se habían ido cuando el “dispositivo psicoanalítico” empezaba a funcionar, seguían mejorando sin tratamiento. Entonces ahí es donde me puse a pensar que, uno ahí está para ser expulsado.
Recorte Clinico “AMARILLO”

Recuerdo una paciente que atendí en el servicio de Inmunología y que cambió el apellido, así que ahora se los puedo contar. Ella cambió su apellido y además se casó, así que tiene un doble apellido “nuevo”. Se llamaba “Amarillo” y tenía una Anemia Hemolítica Autoinmune. Cuando se “brotaba” (así se llaman las crisis de las enfermedades autoinmunes), le bajaba tanto el hematocrito que había que transfundirla. Tenía una situación muy confusa, un “padre legal” que le había dado el apellido, otro “padre biológico”, al que ella conocía porque vivía a pocas cuadras de su casa, y “un padre que la había criado”, este último era “Testigo de Jehová”. 

Como recordaran, en esta fe están prohibidas las transfusiones sanguíneas aún a riesgo de la vida del paciente. Y esta chica era una chica joven, estaba absolutamente desganada, deprimida, y con ella fue que hicimos todo un recorrido hasta que se instaló el “dispositivo analítico” y comenzó a soñar, a tener lapsus y el asunto es que justamente en ese momento me dijo “no voy a venir más” y no vino ni llamó nunca más. Allí aprendí que esto era parte del tratamiento, ella nunca más volvió a consultar a un psicólogo, pero tampoco volvió a tener crisis que requieran transfusión. Con esta paciente que en principio no tenía ningún tipo de asociaciones, el primer movimiento que se produce, es la aparición de “un sueño traumático”, no es aún una formación del inconsciente, pero Freud ubica perfectamente bien, que el sueño traumático que se repite siempre idéntico es como un intento de ligadura de “lo traumático”.

Después de este sueño traumático, ella empieza a soñar, a recordar, a producir lapsus, y lo más importante es que desarrolla un “humor” ácido que la ayuda muchísimo en el recorrido. Después de atender a esta paciente me convencí, que en principio la neurosis puede “no ser de transferencia” y aunque “el fenómeno” no se transforme en “un síntoma”, se puede operar “sobre las condiciones de producción de la lesión”, no sobre la lesión ya producida; digamos, en tanto sujeto, en tanto se puede de alguna manera lograr que algo de la constitución subjetiva pueda producir este movimiento, este pequeño movimiento, empieza a disponer como recurso de “las formaciones del inconsciente”. Se puede leer après-coup que esta posibilidad siempre existió pero no se pudo poner en juego.

Claro, esta es una apuesta, a veces no se logra, esto a priori no se puede saber nunca, digamos que la lectura siempre va a ser après-coup. A partir de allí, la posibilidad de elaborar un duelo también es distinta, en tanto el sujeto es otro, digamos, hay allí otros recursos subjetivos para elaborar un duelo.

Una de las cosas que pensaba es que alguien puede tener todas estas características sin ninguna lesión, porque ahí es donde sí valen las series complementarias freudianas, porque uno no se enferma de lo que quiere ni se enferma toda la gente de la misma manera. Puede estar afectado el sistema respiratorio, digestivo, circulatorio, endocrino o el sistema inmune. Va a depender de lo que traiga en su “constitución” y pongan ustedes en constitución lo que quieran, si creen en la genética o en las experiencias infantiles, cualquiera de los términos de la serie puede ser cero o cien.

Pero en este sentido, el que tiene la posibilidad, la paradójica posibilidad de enfermar, a lo mejor no se melancoliza. Digo, porque esta forma de no poder responder con las formaciones del inconsciente, no sólo ocurre en los enfermos psicosomáticos. También puede responder con una adicción como el caso que presentó Liliana Aguirre la vez pasada. Creo que ahí está en juego lo que vos decías, de los equivalentes de una melancolía, como las adicciones o como las enfermedades psicosomáticas.

HH: además ahí en el capítulo 16 ó 17 del seminario XI, donde Lacan habla del fenómeno psicosomático y de todo el tema del intervalo, en relación a confrontar al Otro con la posibilidad de la muerte del sujeto, él como ejemplo da la anorexia y dice: “el primer objeto que el sujeto tiene para ofrecer ante el deseo del Otro es su propia muerte y esto lo sabemos aunque mas no sea por la anorexia mental”. Entonces ahí efectivamente creo que se puede hacer una serie: psicosomática, anorexia, adicciones, en relación a algo de las formaciones del inconsciente que fracasan en dar respuesta.

IP: lo último que voy a comentar, que esto es algo que está en carpeta hace mucho tiempo, es que el sistema inmune a diferencia de otros, a diferencia del sistema digestivo, que una vez que se estructuró tiene órganos que aunque renuevan sus células no se modifican. 

Por el contrario, el sistema inmune tiene propiedades muy extrañas, en primer lugar tiene una evolución temporal muy marcada desde una inmunidad innata hasta una inmunidad adquirida que recién se completa después de la adolescencia. Es decir que al mismo tiempo que se produce la constitución subjetiva, también la historia inmunitaria está en juego. La manera en que la mamá va a exponer o no al niño a los distintos antígenos, si lo va a dejar o no lo va a dejar ensuciarse, si lo va a llevar al África donde estará expuesto a nuevas enfermedades infecciosas y finalmente el grado de intrusión del Otro instituyente va a tener efectos dramáticos y definitorios sobre la constitución del Sistema inmune.

El segundo punto es que existe “la memoria inmunológica”, que también funciona en dos tiempos. Entonces ya hace muchos años que se conoce esta propiedad, que ahora fue estudiada a nivel molecular. Hay una primer marca, resultado del primer encuentro con el antígeno y luego cuando se vuelve a tener contacto con ese antígeno, esta marca es reconocida y responde directamente. Digamos que hay una complejísima historia inmunológica y que tampoco es para toda la vida, sino que cada vez se vuelve a renovar y reactivar Además de que el hecho de que sean células con vida media muy corta, hace que permanentemente uno esté expuesto a modificar las condiciones de su sistema inmune.

Esto que comentaba Haydée respecto de las pérdidas que observan los oncólogos, ustedes saben que uno está produciendo células cancerosas todo el tiempo, y que la predisposición a producir determinadas transformaciones celulares precancerosas en algún momento de la vida, es bastante común en la mayor parte de los seres humanos. Pueden aparecer pero existe un sistema inmune que permanentemente destruye estas células. ¿Qué pasa si el sistema inmune se ve alterado? Esto que se dice popularmente: “me bajó la inmunidad” o “me bajaron las defensas” “no tomaste el Actimel”.

Efectivamente lo que observan los oncólogos, es que cuando uno está sometido a una situación de duelo, la estructura se ve “exigida hasta el límite” . Allí hace falta poner en juego todos los recursos, ése es el momento donde efectivamente las marcas en carne viva van a surgir, aquellas marcas que podrían no expresarse pero frente a la situación límite de un duelo, de una pérdida, que es posiblemente la situación más difícil de elaborar en los seres humanos, es el momento donde se ponen en juego estos “pedacitos de carne viva”, que están siempre listos para brotar. Y allí el sistema Inmune es particularmente lábil. 

La “psiconeuroinmunoendocrinología” que no ingresó demasiado en el terreno de la ciencia, pero encontraron algo muy interesante: La separación en sistemas independientes en la fisiología se reveló como insuficiente para explicar el funcionamiento del organismo, es una división imaginaria basada en la anatomía macroscópica adaptada a los programas de estudio. El Sistema Inmune, el Sistema Endócrino y el Sistema Nervioso son de alguna manera “un sistema funcionalmente único” cuyas partes interactúan entre sí de todas las maneras posibles, y se desarrollan a lo largo del tiempo.

HH: Bueno, debe haber montones de comentarios, preguntas, no se si hace falta diferenciar el fenómeno psicosomático de un síntoma conversivo histérico, si queda alguna duda ahí.

IP: En el fenómeno, digamos, no funciona la lógica del significante, no hay condensación, desplazamiento me parece que lo que me faltó desarrollar es el concepto del órgano, de la “lesión de órgano”. El “cuerpo de la psicosomática” no es ni “el cuerpo erógeno” ni “el organismo”. Cuando “el organismo” está funcionando de acuerdo a la secuencia fisiológica no hace ruido, no existe. El “órgano” es justamente, como lo que recorta Pavlov interfiriendo en la alimentación del pobre perro: le recorta “un pedacito de mucosa gástrica” que ya no va a funcionar con la lógica del organismo sino al servicio de las campanadas del Otro. Tampoco se trata de un cuerpo erógeno, porque no funciona la lógica del inconsciente, el sujeto no está allí. 

Este “pedacito de mucosa gástrica” (cuerpo de órganos) es un órgano aislado del organismo que no responde ni a la lógica del significante (cuerpo erógeno) ni a la lógica fisiológica (organismo). El “cuerpo de órganos” es el “cuerpo de la psicosomática” . Es un cuerpo en “carne viva”, es aquel cuerpo, producido cuando los significantes del Otro funcionan como “holofrases”. Cuando el sujeto allí no puede interrogar y sustraerse de la mortificación del Otro.
Intervención: (inaudible)

IP: no es lo mismo porque no se trata de la esquizofrenia, pero me parece que la imagen es muy apropiada, porque ahí está de alguna manera, está recortado por fuera de la lógica del significante, en este sentido digamos fenoménico, el lenguaje de órgano tendría que ver con esto, pero no tiene que ver con la psicosis.

Intervención: con algo forclusivo

IP: con algo forclusivo, exactamente.

Intervención: quería decir que siento alivio, ----paciente que determinado momento, uno piensa que produjo algún cambio y se va, y después, tuve la oportunidad así de corroborarlo, y que en algún sentido estaban mejor, y no habían vuelto a hacer ningún otro análisis, no sé, me produjo algo, no sabía muy bien qué puede pasar, no sabía realmente, no sé todavía.

IP: lo más inapropiado sería hacer el más mínimo intento de retenerlo, porque ahí uno va a parar al lugar intrusivo del Otro, pero justamente eso es parte de la dirección de la cura permitir que el paciente haga su recorrido. A veces los pacientes necesitan irse un tiempo y volver, hacer ellos el intervalo. Pero me parece que en los pacientes psicosomáticos, esto es muy patente, porque es muy difícil continuar mas allá de cierto punto del tratamiento, pero el tratamiento continúa, esto no es como el fármaco que hay que seguir dándolo para que tenga efecto.

HH: …ya está en funcionamiento y esto no tiene vuelta.

IP: exactamente, que una vez que se abrió esta posibilidad y aunque haya una “recaída”, esta nueva posibilidad se pone en juego, es como adquirir un nuevo recurso que no se pierde.
Intervención: en la psicosomática hay una falla en la constitución subjetiva, y lo dabas desde la alienación o separación, y lo acentuabas más que para vos era desde el lado de la alienación, y a mi me cuesta verlo.

IP: lo que no se produce es la separación, pero, primero que yo creo que ésta también es una división “didáctica” que hace Lacan para que podamos tener un modelo para pensar, pero en realidad la alienación se lee retroactivamente en la separación, no es que estas dos cosas son secuenciales. Allí donde el Otro fue “demasiado” intrusivo hay una dificultad en la “alienación” que en la clínica se lee en la dificultad par instalar la transferencia.

En la vida, digamos, este recorrido de la constitución subjetiva, no ocurre una sola vez en la vida, esto ocurre todo el tiempo, esto ocurre cada vez que uno toma la palabra, esto ocurre cada vez que uno se encuentra en la vida con una situación difícil.

Entonces lo que se observaba, justamente en estas jóvenes con enfermedades tan graves, era que no tenían ningún deseo de ligarse a sus terapeutas, digamos, era como, esto me pasaba no solo a mí, le pasaba a todos los profesionales del servicio, era como que no tenían deseos, algo así como que “a mi no me agarra más nadie”, por eso digo dificultad en la alienación, y la dificultad en la transferencia, porque la transferencia es una forma de alienación, hay un momento de alienación, así como lo es cuando uno da una clase, están escuchando, o uno dice: no voy a escuchar estas pavadas, la dificultad está ahí, y después para separarse, para producir un significante propio, que es el momento de las preguntas.
Pero si alguien no escucha nada, decide no escuchar porque algo no le gustó cuando empezó a escuchar, la dificultad está en que al no aceptar alienarse, al no aceptar ligarse al otro, tampoco se va a poder separar con una pregunta propia, en este punto, no sé si está un poco mas claro.

H.H: en relación a la alienación, cuando Lacan trabaja la cuestión de la alienación en el seminario XI, la alienación produce afanisis, la afanisis del sujeto en los significantes del Otro, y ahí lo que Lacan va a decir es que en la psicosomática no está en juego la función afanisis. Con lo cual después de leer eso 500 veces, creo que se ve que en la afanisis se puede diferenciar por un lado un efecto y por otro lado una función. O sea, la afanisis, Lacan no dice la “afanisis efecto” y la “afanisis función”, Lacan habla de alienación y el efecto afanisis, ese efecto de la alienación significante. Pero después curiosamente va a decir, en la psicosomática no está en juego la función afanisis.

Entonces me acuerdo que nos pusimos a rastrear qué podía ser la función afanisis, y la función afanisis es interrogar los significantes de la demanda del Otro. Y esto se engancha con lo que Lacan dice del perro de Pavlov; ahí en broma dice, que al no ser hasta el presente un ser que habla, el perro de Pavlov, no está destinado a poner en cuestión los significantes del investigador, y agrega que, Pavlov, si se lo interrogara, se vería muy embarazado de responder.

Si el perro le preguntara a Pavlov ¿por qué me pones una campanita en vez de un pedazo de carne? ésa sería la función afanisis, la posibilidad de interrogar esa campanita, y esto me parece que es lo que Irma decía al principio, que es lo que no funciona en la psicosomática, que puede no funcionar, ya sea porque hay algo de esta función afanisis, que fracasó en tiempos instituyentes, o bien que puntualmente, en determinada situación, no se pueda interrogar los significantes del Otro, como es el caso de una situación que lo supere, una situación traumática, esas situaciones a las que no hay con qué darles. Como Freud también dice en Más allá, cuando habla del trauma y dice, hay situaciones que determinados sujetos no pueden elaborar, y hay otras situaciones que son imposibles de elaborar, de tramitar, de ligar.
Entonces me parece se puede pensar, que la función afanisis en tiempos instituyentes pueda estar fallida, entonces a partir de ahí le va a costar al sujeto interrogar los significantes que le vienen del Otro, y uno de los efectos posibles es la psicosomática.

Estamos hablando de una dificultad por la cual no está disponible el intervalo entre los significantes, con lo cual el sujeto no podría responder con las formaciones del inconsciente. Otros efectos posibles cuando no están disponibles las formaciones del inconsciente son la anorexia, las adicciones, los actings, es decir lo que Jacques Hassoun llama los “equivalentes sintomáticos de la melancolía”.
Pero también puede ser que en determinada situación puntual no se pueda interrogar los significantes del Otro, esa campanita que viene del Otro, y todos nosotros en algún momento podemos tener un fenómeno psicosomático.

Intervención: (inaudible)
H.H: exactamente, por eso me parece importante esto que plantea Irma de la alienación, que está fallando la alienación; uno podría decir siguiendo a Lacan, la alienación produce un efecto afanisis, pero si ese efecto no puede funcionar (no está la función afanisis) interrogando al Otro, quiere decir que hay algo fallido en la alienación, con lo cual no se va a poder producir la separación.

Intervención: yo te quería hacer una preguntita, nombraste Alexander al principio y enfermedades que él ponía como psicosomáticas, vos crees que hay diferencia entre una enfermedad orgánica y una psicosomática, o desde este punto de vista todo sería psicosomático.

IP: creo que sí hay una diferencia, cualquiera puede ser la enfermedad, y cualquiera puede ser o no psicosomática, depende si está implicada la pulsión, si está implicada la pulsión, esto solamente puede ser diagnosticado, para nosotros como psicoanalistas por la clínica, solo puede estar diagnosticado en la clínica si hay una implicación pulsional. Yo creo que hay “afecciones orgánicas” y la misma afección puede ser “síntoma”, “fenómeno” o “afección orgánica” depende del “discurso del paciente”, y me parece que ésta es la novedad que introduce Lacan.

El síntoma es un problema, el tipo no puede caminar porque está paralizado es un problema, va a consultar al médico, y es la pulsión que está escrita, la pulsión que está escrita es una formación del inconsciente el síntoma, en este punto también es pulsional.

Intervención: la pregunta sería cuándo no hay inscripción pulsional, cómo sabemos eso.

IP: cuando no hay inscripción pulsional es psicosomática, justamente la pulsión se inscribe cuando hay representación, si la pulsión se inscribe no hay psicosomática, en esos puntos no hay psicosomática. La psicosomática es una falla en la inscripción pulsional, ésta sería la definición.
Intervención: y lo orgánico puro?

IP: lo orgánico puro no es una falla en la inscripción pulsional : es Chernovil. Después el sujeto va a hacer algo con eso, pero eso ya es otra cosa, depende de la estructura del sujeto veremos cuál es el pronóstico. Ahí sí te diría, como cuando Freud define en “Pulsiones y Destinos de pulsión”, y hace la diferencia entre la respuesta fisiológica y la repuesta pulsional, aunque pensemos topológicamente que no hay adentro, afuera, dice que no tiene ni día ni noche, que es un empuje constante, mientras que la respuesta biológica tiene ciclos, y responde a la lógica fisiológica.

Esta sería la diferencia entre lesión orgánica de una lesión psicosomática. La lesión psicosomática tiene que ver con la pulsión porque tiene que ver con el lenguaje, tiene que ver con la introducción del lenguaje, tiene que ver con que el lenguaje pulsa el cuerpo, con que el Otro está ahí, la lesión orgánica no tendría nada que ver con esto.

Intervención: algo se satisface ahí, en el síntoma psicosomático?

IP: sí, por supuesto, sí, sí.
Intervención: por eso puede hacer como cubrir el fenómeno de melancolía, para evitar la melancolización.
H.H: con respecto a esta pregunta de los orgánico y lo psicosomático, había un libro que estaba muy de moda que se llamaba “Psicosomática y cáncer” de Jean Guir que lo trabajamos alguna vez también, en relación a la pregunta de si el cáncer es psicosomático. Yo me acuerdo que, más allá de que el libro a mi no me había gustado, me parecía que era un poco delirante, pero medio me había convencido de que el cáncer era psicosomático. Y me acuerdo que trabajando con Irma hace muchos años, ella me decía, las vacas en el campo también pueden tener cáncer, entonces se me quemaron todos los papeles ahí.

Entonces me parece interesante poder pensar que un cáncer incluso, puede ser psicosomático o puede no ser psicosomático, puede ser por exposición a las radiaciones de Chernovil. Me parece interesante como concepto para nosotros, para el psicoanálisis poder pensarlo así.

Intervención: (inaudible)
IP: no necesariamente, inclusive es muy claro en el pronóstico, porque con una misma enfermedad los médicos no pueden explicar fácilmente la diferencia de respuesta entre los sujetos. Las evoluciones son completamente diferentes, esto se explica por la estructura del sujeto, esto puede ir a parar a lo psicosomático, en tanto lo pulsional queda implicado, o el sujeto puede posicionarse de tal manera que, esa gravísima enfermedad tiene el mejor de los pronósticos.
Intervención: (inaudible)

IP: bueno, por eso, por eso digo, si alguien carga con una cuestión hereditaria, ahí lo que está en juego es la estructura del sujeto, digamos, cómo el sujeto se posicione en relación a esta lesión. Esto es lo que define si es o no psicosomático.

Intervención: es muy interesante, yo había leído un artículo de un oncólogo, que él especificaba bien. La pregunta de la periodista era, que el origen del cáncer puede ser psicológico o biológico, y él fue muy tajante y dijo, que no, que era biológico, que después de semejante noticia y la historia del sujeto, puede devenir una melancolía, una depresión. Que era bien biológico, por eso me interesaba todo este tema de la oncología y demás, porque si no muchos pacientes he escuchado que hasta habían pasado una situación de tristeza, de debilidad, e hicieron un cáncer, ellos mismos dicen “hice un cáncer”.

IP: hay una escuela en Buenos Aires, muy conocida, que le dicen eso a los pacientes, y la gente viene loca diciendo “me hice un cáncer”.

Intervención: muy superyoica y muy aplastante, es muy peligroso.

IP: terrible, porque además inclusive yo ahí haría la suspensión por el origen, pensando bien en términos de las series complementarias, que hay algo genético, y también hay un desencadenante, lo importante es el posicionamiento del sujeto una vez que recibe el diagnóstico.
Intervención: y no aplastarlo más ante semejante noticia, pienso, o los grupos de autoayuda de la gente que tiene cáncer...

IP: además quiero decir otra cosa, los cánceres son todos diferentes, porque de acuerdo a la velocidad de producción que tenga la célula del órgano afectado, de eso va a depender el pronóstico, no es lo mismo un cáncer de células con velocidad de reproducción muy lenta; entonces hay 15 años de tiempo para tratar de posicionarse, otra cosa es un cáncer totalmente fulminante, como puede ser un cáncer de páncreas que evoluciona rápidamente, y que no da tiempo ni siquiera a que el sujeto pueda salir de la perplejidad y empezar a tomar algunas medidas en relación a su vida, a su enfermedad. No se puede generalizar, es uno por uno los tipos de cáncer y también los recursos de cada sujeto.

Intervención: nada mas me parecía como muy peligroso que todo fuera psicosomático, que el paciente lo produjo, porque ¿a quién no le pasa cosas fuertes en la vida?

HH: yo quiero decir otra cosa, volviendo a lo que yo decía al principio: cuando vos decías que le preguntaban al médico si el cáncer si era psicológico o si era biológico el origen, el tema es cómo diferenciamos lo psicológico de lo psicosomático, porque lo psicosomático no es psicológico, el psico no es el psico del psicoanálisis, esto es lo principal, porque psicológico es casi tonto decir que algo sea psicológico, lo único que es psicológico es una histeria, digamos.

Pero lo psico de lo psicosomático, no tiene nada que ver con el inconsciente, es anti psico. Esto me parece que es central para poder pensar lo psicosomático, no tiene la lógica del inconsciente, no tiene la lógica del psicoanálisis, no tiene la lógica de lo psico, y sin embargo...
Intervención: (inaudible)

HH: claro, éste es el asunto, incluso cuando los médicos dicen, no es nada, es stress, es psicológico, es de la cabeza…, pero el tema es que la psicosomática NO es una formación del inconsciente, sino justamente lo contrario: el problema es que no funciona el inconsciente. Esto me parece que es lo fundamental.
Yo siempre me sirvo de una propaganda de Mylanta, no se si la siguen dando, que se ve un señor, unos hombres comiendo unos sandwiches de chorizo en la costanera, en un puestucho, y se ve en un esquema que le hace un agujero así en el estómago, y tiene que tomar Mylanta. Entonces después hay un hombre que está en la oficina, viene la secretaria y le tira encima una carretilla llena de papeles, el tipo con todos los pelos parados, y también muestran un agujero en el estómago, y ése también tiene que tomar Mylanta.
Lo cual es verdad, ese agujero en el estómago no es psicológico, es un agujero en el estómago, esto es lo que no hay que olvidarse en relación a la psicosomática.

Intervención: pensaba en un programa que vi en televisión sobre el cáncer de mama en Estados Unidos, en gente muy joven, como el otro extremo, extremo de lo genético, entonces aparecía ahí una chica de 19 años a la que le sacaban los dos pechos por prevención, porque su madre, su abuela, su bisabuela, habían tenido cáncer de mama, y entonces aparecía antes de la operación, después de la operación, aparecía con las prótesis, y se la escuchaba hablar y ella decía que lo que mas la angustiaba, …que estaba muy contenta, porque no iba a tener cáncer, como si alguien se lo pudiera asegurar…, pero que a ella le producía un cierto temor el primer contacto sexual con un hombre, porque todavía no había tenido relaciones sexuales, terrorífico escucharlo.

IP: son las prácticas del Otro, son las prácticas de la cultura, porque son también modas, como cualquier moda. Allá lejos y hace tiempo a todos los chicos a los 6 años les operaban las amígdalas.
Intervención: yo quería preguntarte, en función de que vos dijiste la imposibilidad de la interrogación, los significantes del Otro, pensaba qué pasa a nivel si hay formación del fantasma, digamos, qué respuesta puede él construir frente a la castración del otro.

IP: teóricamente en el enfermo psicosomático hay una falla en la constitución fantasmática, obviamente no tiene como construirlo y parte de la dirección de la cura es también en este sentido.

Intervención: esa pregunta está buena porque se engancha, está buena para mi, cuando hablas del Otro intrusivo, como se había hablado de la esquizofrenia y el lenguaje de órgano, si se puede localizar algún tipo de, a ver cómo lo puedo decir, de estructura o de formatos del mensaje del Otro intrusivo, porque una esquizofrenia el Otro tiene semejantes características en el sentido de lo intrusivo, habrá que ver si son diferentes intrusiones. Por empezar en lo psicosomático es un agujero en lo real del cuerpo, que no se inscribe algo de la pulsión, cuando algo de la pulsión no se inscribe, pero tiene que ver con lo no agujereado del cuerpo, que no tendría que ver algo de eso en la esquizofrenia, en la esquizofrenia de hecho no elude lo psíquico, está todo en lo psíquico, lo que pasa por ahí que lo psíquico está fuera de lo psíquico, digamos, no hay psíquico.

Con lo cual habría también que ver qué forclusión en cada una de las dos cosas, y con respecto a esto de la castración en el otro, que si se puede responder o no, si en la esquizofrenia tendría que ver el mensaje con algo de la castración en el otro, en realidad no, no hay ningún agujero, es puro mensaje, el cuerpo no se agujerea, el hecho, se lo agujerean ellos recortándose, no lo sienten, no se si hay un tipo de agujero, cuál fue el mensaje.

IP: yo te contestaría con una observación clínica que no tiene demasiada explicación, y que yo siempre se la pregunto a la gente que trabaja con psicosis. Yo estuve durante 6 años en un servicio donde se atendían pacientes que tenían enfermedades autoinmunes, de los cuales un gran porcentaje eran enfermos psicosomáticos por la clínica psicoanalítica..

Sin embargo, en todos esos años, solamente vi dos pacientes psicóticas. Una de las cuestiones que siempre le pregunto a la gente que trabaja con psicosis, es si observan fenómenos psicosomáticos en la psicosis, y muchas veces me respondieron que no, que son poco frecuentes, esto es algo que hemos charlado muchas veces acá en el servicio también, y esto habría que explicarlo. Parece que hace falta ser neurótico para ser psicosomático, no se si esto te contesta, te da alguna línea para poder pensarlo. Si no hay una neurosis, no hay psicosomática. Porque justamente se trata de “no poder disponer de las formaciones del inconsciente”, allí donde las formaciones del inconsciente podrían estar disponibles. Parece que hace falta la efectuación de ciertas operaciones de la constitución subjetiva como condición para poder pensar la psicosomática y esto no se cumple en la psicosis. Habría que pensar otra teoría para la psicosomática en la psicosis.

HH: me parece que nosotros la definimos a la psicosomática, o sea, metemos el conejo adentro de la galera y después sacamos el conejo de la galera, según como la definamos vamos a poder decir esto que dijo Irma recién, si la definimos de acuerdo a estas características, es tributaria de la neurosis.
Lo que muchos autores han planteado es la psicosomática como cuarto nudo, evitando el desencadenamiento de una psicosis, pero me parece sí que habría que definirla de una manera distinta, depende de cómo se la defina. Si nosotros la definimos en relación a esta imposibilidad de interrogar y eso que afecta, interfiere con la función biológica, y esa función biológica dislocada termina afectando lo real del tejido, etc., tiene una especificidad más del lado de la neurosis.

IP: quería decir una cosita chiquita, que de los dos pacientes psicóticos, ahí en el servicio de inmunología, las dos mujeres tenían una alternancia absoluta y total entre sus brotes psicóticos y sus brotes psicosomáticos, nunca tenían las dos cosas al mismo tiempo, en el sentido este que decía Haydée.
Intervención: si vos decías que si alguien tiene la posibilidad de enfermarse, a lo mejor no se melancoliza, me parece que tiene que ver también con esto que hablábamos recién, porque por otro lado en algún momento también surgió la cuestión de que la enfermedad psicosomática podría ser una presentación clínica de la melancolía, si no escuché mal, con lo cual también me gustaría si podes hablar un poquito mas de eso. ¿Qué daría la posibilidad de enfermarse en lugar de la melancolización?

IP: la posibilidad de enfermarse tiene que ver con lo constitucional, leelo como te guste, tiene que ver con lo constitucional y con el tema de las experiencias infantiles, y lo constitucional lo que llamaríamos la disposición de una estructura, y esto es diferente en cada sujeto, en cada historia, porque depende de la historia y de lo que trae, que se puede colocar donde uno prefiera. Lo que tiene de fantástica esta teoría freudiana, es que da para todas las teorías, porque realmente está pensada, está vaciada de contenido, porque de hecho no cualquier persona se enferma de cualquier cosa, y cuando digo posibilidad tiene que ver con esto que dice Freud de la libido, de que la cuestión de que con la libido, el tipo que está ocupado en atenderse por sus problemas físicos, no está melancolizado, o está menos melancolizado.

Intervención: yo quería preguntar a raíz de un caso que me crucé en el hospital donde hago mi residencia, es de una paciente que justamente se quejaba en traumatología de un dolor en la pierna donde le decían, permanentemente, que no tenía nada, y la paciente solicitaba ir a tratamiento del dolor en el hospital, era bastante controvertida la situación porque decían, para qué ir a ese dispositivo si no tiene nada. Entonces yo pensaba en esta cuestión del dolor, si podríamos pensar al dolor mismo antes de llegar aun fenómeno psicosomático, o una enfermedad, como algo psicosomático, sobre todo pensando en el dolor psíquico o el dolor moral del que hablábamos, con esta cuestión de lo psicosomático como un equivalente de la melancolía.

HH: no sé, si queres traer un poquito más en detalle en algún momento, habría que ver…

IP: el tema del dolor, está lleno de gente que anda dando vuelta por los consultorios de todo el mundo, no solo de Argentina, con dolores que no tienen explicaciones desde el punto de vista, ni orgánico, ni psicosomático, ni de ningún otro tipo, yo creo que es un tema muy interesante, el tema este de “no tiene nada...” vamos a completar la frase, no tiene nada que yo pueda atender, no tiene nada que yo pueda resolver, eso es lo que el médico no puede terminar de decir.
HH: bueno, muchas gracias Irma.
IP: gracias a ustedes.